硬膜外腔入路自体血补片修复椎管内脑脊液漏技术规范.docx

硬膜外腔入路自体血补片修复椎管内脑脊液漏技术规范

通信作者：樊肖冲，郑州大学第一附属医院疼痛科，郑州450052，Email：xiaochong2002@126.com；夏令杰，河南省人民医院疼痛科，郑州450003，Email：xialingjie@126.com；何非方，浙江大学医学院附属邵逸夫医院疼痛科/颅内低压疾病诊治中心，杭州310000，Email：hefeifang@.

[摘要]椎管内脑脊液漏是导致低颅压综合征的常见原因，传统治疗方法包括保守治疗及外科手术治疗，但是保守治疗对于部分患者效果不佳，而外科手术因为创伤较大，临床应用较少。适宜时机选择微创手术方法修复脑脊液漏是治疗低颅压疾病的重要方法。因此，中华医学会疼痛学分会头面痛学组特制订硬膜外腔入路自体血补片修复正常硬膜囊张力的椎管内脑脊液漏技术规范，主要从自体血补片概念与作用机制、适应证与禁忌证、操作方法、并发症及处理方法等方面进行论述，以期提高临床疗效，减少神经系统并发症，减少不良事件发生率。

椎管内脑脊液漏是导致低颅压综合征的常见原因，其中由于人体脊柱节段硬脊膜先天性发育不良或潜在的结缔组织疾病形成了硬脊膜囊肿、憩室等薄弱结构的破裂，是自发性低颅压的常见原因［1-3］；另外椎管周围手术、骨刺/骨质增生、腰穿、外伤、椎骨畸形等导致的脑脊液漏也是造成低颅压综合征的原因［4-5］。传统治疗方法有保守治疗及外科手术治疗，但是保守治疗对于部分患者效果不佳，而外科手术因为创伤较大，临床应用较少。对于卧床及补液等保守治疗后漏口不能自行愈合或保守治疗期间出现颅内出血、颅神经移位等严重合并症的患者，适宜时机选择微创手术方法修复脑脊液漏是治疗低颅压疾病的重要方法［6-7］。近些年来，在影像学指导下，通过硬膜外腔介入修补椎管内脑脊液漏口技术逐渐应用于临床，目前临床对于单纯椎管内脑脊液漏修复入路以硬膜外入路为主。但由于低颅压患者不同病程、颅内及椎管的继发性结构改变、脑脊液漏口类型、硬膜囊张力的个体差异，硬膜外腔自体血补片（epiduralbloodpatch，EBP）修复椎管内脑脊液漏存在加重脑脊液漏、增加颅内出血、颅内静脉窦血形成、节段性神经及脊髓损伤、硬膜外腔结构或硬膜撕裂、粘连及闭塞性脑脊液漏窦道及颅内神经移位等不良反应发生的可能［6，8-9］。因此，中华医学会疼痛学分会头面痛学组特制订硬膜外腔入路EBP修复正常硬膜囊张力的椎管内脑脊液漏技术规范，以提高临床疗效，减少神经系统并发症，减少不良事件发生率。

本技术规范的制订主要基于专家组委员前期临床实践的基础及相关文献的检索。检索MEDLINE（PubMed）、WebofScience、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，检索词包括“低颅压”“低颅压头痛”“低颅压综合征”“脑脊液漏”“血补丁”等。完成证据检索后，每个临床问题均由专家组委员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献。完成筛选后进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。

一、EBP概念与作用机制

硬膜外腔入路EBP是指采用硬膜外腔穿刺的方法，将非抗凝自体静脉血注入硬膜外腔来治疗椎管内脑脊液漏的方法［1］。目前EBP治疗作用机制主要包括：（1）直接影响：由于硬膜外腔的填塞（通过硬膜外腔注射非抗凝自体静脉血），导致硬膜外腔压力升高，阻止脑脊液外漏。（2）延迟效应：归因于硬膜外腔注射后造成泄漏部位的实际封堵，随着脑脊液的自然再生和再循环，鞘内空间能够以正常体积进行重构［10-12］。

二、适应证与禁忌证

1.适应证：（1）自发性椎管内脑脊液漏，椎管内多发漏点的患者；（2）自发性脑脊液漏，单一漏点经严格保守治疗2周效果不佳的患者；（3）椎管手术后硬膜撕裂脊髓脑脊液漏、腰穿后脊髓脑脊液漏等继发性椎管内脑脊液漏，经保守治疗2周效果不佳的患者。EBP适应证较外科硬膜修补手术更为广泛，尤其对于原发性椎管内脑脊液漏，因其多为累及颈、胸、腰多个节段的广泛性脑脊液漏，EBP可以通过1次手术治疗多个节段的漏点。

2.禁忌证［12-13］：（1）血小板计数60×109/L的患者；（2）严重凝血功能障碍的患者；（3）穿刺部位感染的患者；（4）伴有全身系统严重感染的患者；（5）精神异常无法配合的患者；（6）由于外伤等原因体位无法配合的患者。

三、操作方法及流程

（一）颅脑影像学评估及漏口定位

采用颅脑MRI及颅脑CT等评估颅内低压的颅内继发改变［14］；采用CT/MR脊髓造影、MR脊髓水成像等检查精准定位漏口及硬膜囊张力（本规范适用于正常硬膜囊张力）。

（二）术前准备

术前完善相关检查，评估手术麻醉风险。了解拟穿刺部位结构，模拟穿刺路径，准备硬膜外穿刺针，手术应在层流手术室进行，避免在