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TIME-CDST原则指导下肛周坏死性筋膜炎术后创面管理的临床探索

【摘要】目的探索“TIME-CDST原则”指导下肛周坏死性筋膜炎术后伤口床准备的临床疗效。方法回顾性分析2018年3月至2020年5月乐山市中医院肛肠科收治的5例肛周坏死性筋膜炎患者，在“TIME-CDST原则”指导下肛周坏死性筋膜炎术后伤口床准备的临床资料。5例患者全部治愈（图7）。住院10-15天，换药时间20-30天，三月后随访确认无术后致残

结论?结论“TIME-CDST原则”指导下肛周坏死性筋膜炎术后伤口床准备可尽早控制感染，促进创面愈合，提高治愈率，疗效确切，值得临床推广。

【关键词】TIME原则；肛周坏死性筋膜炎；伤口床准备；

坏死性筋膜炎是皮下组织和筋膜进行性水肿、坏死并伴全身严重中毒症状的急性感染性疾病［1］。一般为多种细菌混合感染，可累及肛周、阴囊、阴茎，甚者向腹部、胸部及上下肢蔓延。发病原因一般由多种细菌混合感染引起，易感因素多见于糖尿病、免疫低下或抑制、营养不良、慢性肝肾疾病、创伤等。［2］致病菌侵入机体引起炎症反应，致使血液循环和淋巴回流受阻，故见大面积皮肤坏死、渗液，皮下筋膜坏死，不断向远处蔓延潜行。(见图1)随着病情进展，大量毒素释放入血，可引起全身脓毒血症，甚至出现全身多器官衰竭

1.1一般资料2019年1月~2020年1月间，我科收治住院的5例均为男性；年龄62~83岁；4例既往有糖尿病史，4例入院随机血糖高于正常，1例因肛周外伤所致；

1.2手术方法5例患者均采用彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜。经环肛周做多个2-4cm放射状切口，搔刮脓腔，清除坏死组织，以双氧水和生理盐水反复冲洗脓腔，各切口之间置橡皮条引流固定（见图2），无菌油纱填塞脓腔及肛管，加压包扎，切除的窦道及组织均送病理检查。

1.3术后处理

1.3.1常规处理

术后禁饮禁食6小时，根据细菌培养和药敏试验结果使用敏感抗生素抗感染，血糖监测，营养支持。

1.3.2TIME-CDST指导下肛周坏死性筋膜炎创面管理。

1.Assess评估:评估患者，全身和局部

2.Bring引入：引入MDT促进整体护理，肛肠科医生、糖尿病科医生控制感染，调控血糖，营养师评估营养需求、维护良好的机体功能，国际造口治疗师创面管理。

3.Control控制:控制和治疗全身原因，5例创面均为感染性伤口，需探明感染原因，术前均查血细胞分析，C反应蛋白检测，降钙素缘检测。术后做分泌物培养及药敏实验应根据结果选用敏感抗生素。

4.Decide决定:决定适当的治疗，全身抗感染，控制血糖，营养支持，序列清创，局部抗菌剂，全身抗感染，抗生物膜制剂防止游离细菌吸附，以患者为中心的整体策略。

E5.valuate评估:评估治疗和伤口管理目标

1.3.3TIME原则指导下的换药

清除创面坏死组织：生理盐水冲洗伤口，舒是液体伤口敷料消毒创口后，将10%浓氯化钠注射液纱条上填塞于创口内（见图3），自溶性清创；控制炎症期：舒是抗菌敷料纱条填塞；（见图4）肉芽生长期：舒是液体伤口敷料消毒创口后藻酸盐填塞创面（见图5）；爬皮生长期：舒是液体伤口敷料消毒，将芝麻油膏涂于创面促进上皮爬行（见图6）

1.4结果

5例患者全部治愈。住院10-15天，换药天数15-25天，3月随访确认无术后致残.

2.讨论：

2.1.1肛周坏死性筋膜炎的诊治。

肛周坏死性筋膜炎是外科急危重症之一，常继发于肛周和会阴部的各种感染、创伤，以肛周脓肿最常见［3］。早期手术治疗与本病预后密切相关，一旦诊断明确，需早期行手术治疗。手术切口深度要达到筋膜下肌肉层，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织和浅筋膜［4］。对于坏死面积较大的患者需多次清创，创面开放，暴露新鲜组织。肛周坏死性筋膜炎治疗以手术为主，但其最终治愈情况与术后创面管理密不可分。

2.1.2临床治疗探索

5例患者在确诊后，彻底扩创手术，术后创面管理严格遵循TIME-CDST原则，对患者进行全面整体评估，创面局部管控，是一种伤口优化管理方案，能有效提高治疗效果缩短换药周期。肛周坏死性筋膜炎患者感染重、创面大，清创术后大面积皮肤和组织缺损，蛋白流失严重，容易产生低蛋白血症，对患者及其伤口进行准确的评估、测量和诊断后引入MDT促进整体护理，营养师的介入在治疗上给予足量补液、外源性营养持续，必要时补充白蛋白，以及时纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，积极治疗高代谢基础合并病能有效的促进创面愈合。

患者创面大，均在肛周于创面，但湿润的环境下细菌繁殖会增加感染风险，故用生理盐水冲洗创面，使用抗菌敷料降低感染风险。T（清除创面坏死组织）：浓氯化钠注射液纱条能起到充分引流和自溶性