护理差错事故防范.pptx

护理差错事故防范;护理差错、失误案例分析与教训;护理差错、失误案例分析与教训;

患者，男性，20岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为专员护理，经抗感染等各种治疗，数日后，病情逐步稳定，改一级护理，因为护士业务不熟，私自扶患者入厕，诱发心力衰竭，心跳、呼吸停顿，经抢救无效死亡。;

患者，女性，64岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为脑溢血、高血压三期，经主动抢救，病情有神志含糊转为清醒，问话对答正常，四肢活动自如，血压逐步平稳。一日，于输液过程中，因无人帮助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕而摔倒。被发觉后将患者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采取脱水、止血等治疗，但病人由神志清醒转为含糊，继而嗜睡，瞳孔左右，血压逐步上升，病情不停恶化，经多方抢救无效，3天后死亡。;

患者，男性，77岁。诊疗为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人平静卧床，并已上床档，未再进行检验床档安装是否稳妥，2小时后，陪人回病房，发觉病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片为右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余出院。;

男性，２１岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约０.６厘米），术后医嘱尤其交代“注意观察有没有术后出血”．早晨１１时返回病房，下午平静入睡，晚６时病人进少许流质饮食，晚８时自感左下腹胀痛，便意急，当即去厕所，病人发觉排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法汇报病情，加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其它病人发觉汇报后，医护人员才赶到，进行抢救。当初，病人面色苍白，四肢湿冷、血???80/60毫米汞柱。心率110次/分，马上给氧，输血补液。经输血600毫升，补液500毫升后，血压升至107/80，马上进行2次手术探查，发觉息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血,术后经过良好，住院13天出院。

讨论：1、认真执行医嘱

2、坚持按分级护理要求查房

3、提升值班交接质量

;概念;护理差错分类;护理差错范围;●未按要求做过敏试验而用药，但未引发过敏反应者。

●将过期变质药液注入病人体内,但未造成不良后果者。

●用错药品：包含用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等，但无不良后果者。

●延误用药时间（抗生素、激素等）或提前2小时以上使用者。

●静脉注射高浓度或刺激性药品，引发局部炎症但无不良后果者。

●消毒不严，引发局部感染,经处理炎症短期消退者。

●注射部位选择不妥，或针刺过深等原因，以致刺伤神经，引发一过性功效障碍无不良后果者。

●输血时，因工作不细致致使血液污染，损失血液，影响治疗者。

●抽血时错人、错量、漏人、漏项、延误检验时间者。

●损失、丢失主要血标本。

;▲主要器械准备不全，影响手术、检验治疗者。

▲未按要求更换消毒液,培养有细菌生长，但未引发不良后果者。

▲手术中因护理工作原因，手术器械敷料查对不清，影响手术过程30分钟以上者。

▲手术病人体位摆置不妥或保护不妥，使受压局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。

▲将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。

▲热疗中发生小面积II度以下烫伤，短期内恢复正常者。;常见护理差错;常见护理差错;护理事故分类;护理差错常见原因一;护理差错常见原因二;护理差错常见原因三;护理差错常见原因四;护理差错常见原因五;护理差错常见原因六;护理差错常见原因七;护理差错常见原因八;护理差错防范对策一;护理差错防范对策二;护理差错防范对策三;护理差错防范对策四;护理差错防