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演讲人:日期：护理安全真实案例分享
目录CONTENCT案例一：药物管理失误事件案例二：跌倒坠床意外事件案例三：压疮预防与处理不当事件案例四：感染控制不严格事件案例五：沟通交接班不规范事件总结：从案例中汲取经验教训，提升护理安全水平
01案例一：药物管理失误事件
事件背景事件经过事件背景及经过在一家大型综合医院，患者因心脏病入住心内科病房，需定时服用多种药物。某日，护士在发放药物时，误将另一位患者的药物发给了该患者，导致患者服用后出现不良反应。
问题分析药物管理失误，导致患者服用错误药物。原因探讨护士在发放药物时未仔细核对患者身份和药物信息，可能存在工作疲劳、注意力不集中等因素；医院药物管理制
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