急诊PCI策略专题知识.pptx

急诊PCI策略;;;;;;急诊PCI适应症1关于STEMI

;直接PCI

对全部发病12小时内STEMI采取介入方法，开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI，是最有效降低STEMI患者死亡率治疗。应勉励有条件、有经验而且能进行24小时PCI医院主动开展直接PCI。要做到D2B时间小于90分钟。

;直接PCI适合于以下情形：

①有溶栓禁忌症患者

②发病＞3小时以上患者

③心源性休克，年纪＜75岁，心梗发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。

④年纪＞75岁心源性休克患者，心梗发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。

⑤心梗发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功效障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。

;值得强调是，发病12小时以上无症状或无缺血证据患者，不勉励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血流动力学稳定患者，不应该干预非梗死相关血管。

;转运直接PCI

STEMI患者就诊于不能行直接PCI医院时，转运相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。尤其对于发病＞3h、年纪＞75岁、血流动力学不稳定患者PCI获益较就地溶栓显著。需要强调是，转运直接PCI获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当药品治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)。;溶栓后PCI

无条件直接PCI，尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）前壁心肌梗死患者，无溶栓禁忌症，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。溶栓2小时后6小时内进行直接PCI，平均溶栓至介入时间2-8小时。

;需要强调是，这类患者接收溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等候直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，所以溶栓后转运PCI不等同于易化PCI。荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多并发症，所以易化PCI策略当前已被否定。也不在使用补救PCI概念。

;择期PCI

发病＞12hSTEMI患者，假如血流动力学不稳定，应该即刻直接PCI；若血流动力学稳定，可??虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。荟萃分析显示，发病＞12h稳定STEMI患者，择期行PCI组较保守治疗组死亡率有所降低（6.3％vs8.4％，P=0.03），且左室射血分数增加。;急诊PCI适应症2关于UA/NSTEMI

;;ACC年会公布了一项大型荟萃分析结果。该研究纳入了近年来随访满5年随机临床试验数据，结果显示，非ST段抬高ACS患者不论高危还是低危，常规介入治疗效果均优于选择性介入治疗策略。

常规介入治疗：全部患者均早期行冠状动脉造影，如含有指征均行介入治疗。

选择性介入治疗：全部患者均给予标准药品治疗，对缺血症状严重患者才考虑行冠状动脉造影并决定后续治疗。;;对于就诊时病情稳定UA/NSTEMI高危患者（GRACE评分＞140）在入院12～24h内实施有创治疗策略是合理。

对非高危患者，早期施行有创治疗策略一样合理（IIa，B）。

;;抗血小板治疗;;抗凝治疗;常规治疗;;急诊外科治疗

不能行急诊PCI，且患者出现血流动力学障碍、不可纠正心力衰竭、顽固性心律失常时，IABP支持下急诊CABG是最正确选择。

;心脏破裂

临床不少见，心脏破裂(心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂)急性破裂，多于1周内发生；亦可出现亚急性破裂，患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同，室间隔破裂可并发心衰、休克，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤，其预后不一，可手术纠治，但死亡率极高；乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，下壁梗死常见，终可因心衰死亡；最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡

;高危原因、诱因及预防

高龄、女性、低体重指数、延迟溶栓治疗、PCI后未达TIMIⅢ级血流者，多支血管病变，心电图墓碑样ST抬高等与心脏破裂有亲密关系。诱因：如体力活动、情绪激动、血管活性药品应用、血压升高、突然用力等，如能给予充分重视，有可能防止。

;治疗和预防

治疗：①抗休克、

②快速心包穿刺解除心包填塞

③IABP有机会外科治疗可能使部分患者得救。

预防：①依据发病时间正确选择STEMI治疗方案，防止延迟溶栓，对延迟PCI应权衡利弊，选择而行。

②平稳控制血压，正确应用血管活性药品，慎重应用正性肌力药品，彻底止疼，适当镇静。

③尽早加用ACEI和β—