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方明星河北医科大学第三医院ICU大连第四届血液净化大会纪要血液净化大会纪要培训资料第1页

理念1CVVH对容量调整血液净化大会纪要培训资料第2页

CVVH对容量调整VascularSpaceInterstitialSpaceDialyser血液净化大会纪要培训资料第3页

脱水我们脱那里水是降低循环容量？是降低组织容量？超滤和液体回流血液净化大会纪要培训资料第4页

CVVH容量调整目标稳定循环容量控制组织容量最终目标实现滤出与回流到达一个平衡血液净化大会纪要培训资料第5页

循环评定心脏功效改变外周血管张力改变循环容量状态组织关注程度器官受累特点血液净化大会纪要培训资料第6页

循环评定层次临床水平心率血压毛细血管充盈尿量神志血流动力学水平压力流量容积氧输送相关指标代谢水平乳酸碱剩下组织水平GastricTonometryTissuePCO2其它PICCO血液净化大会纪要培训资料第7页

理念2AKI患者液体管理观念转变血液净化大会纪要培训资料第8页

在AKI传统治疗方法主动液体治疗方法液体超负荷对AKI预后和肾脏恢复功效影响Payen等评价AKI1120全身性感染患者液体平衡对临床结果影响，初步证实了液体正平衡对AKI不良影响。此试验多原因回归分析每24小时液体平衡+1L，死亡风险约增加20%。血液净化大会纪要培训资料第9页

outcome血液净化大会纪要培训资料第10页

outcome2血液净化大会纪要培训资料第11页

年Bouchard等完成PICARD研究，结果表明不论是否需要透析，液体超负荷都是成年AKI患者死亡独立影响原因。血液净化大会纪要培训资料第12页

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AKI患者超负荷防治1、控制性液体复苏在全身感染或者血管扩张情况下，前负荷恢复或许并不改进低血压和心排量，而及时使用有创监测，早起使用血压加压药品，可使心排量增加，改进肾血流和尿量增加。相反一味追求液体治疗来纠正低血压和最大程度增加心排量，势必造成液体正平衡加重。ESICM肾病工作组教授意见血液净化大会纪要培训资料第14页

2、复苏后液体管理为了减轻液体超负荷及其不良反应，在EGDT到达血流动力学稳定后，有必要对液体状态进行仔细评定。以患者入园体重为基准，净显性液体入出量差超出体重10%，应视为液体超负荷。所以在早起AKI采取适当液体管理，复苏后治疗焦点应该是排除过剩水钠潴留。血液净化大会纪要培训资料第15页

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AKI液体管理能够提倡在急性期分两阶段实施：第一阶段：在有创血流动力学监测下进行控制性液体复苏第二阶段：一旦血流动血学稳定，即早期向液体出入平衡，然后向负平衡过渡。血液净化大会纪要培训资料第17页

理念3CVVH对炎症反应影响血液净化大会纪要培训资料第18页

CVVH在sepsis中作用增加心输出量增加射血分数升高血压降低肺动脉压力滤出液能够造成动物相反改变血液净化大会纪要培训资料第19页

理论优势去除大多数炎性介质－大多数为水溶性自动调整去除效果－阶梯浓度主要影响血中浓度血液净化大会纪要培训资料第20页

理念4国内未发表指南解读血液净化大会纪要培训资料第21页

CRRT应用在北美ICU中IHD应用比率仍是超出CRRT，而在澳大利亚是100％ICU初始使用当前共识：对于依赖血管活性药品AKI患者，CRRT才是最适当，有利于大量去除液体并进行有效药品治疗。血液净化大会纪要培训资料第22页

TimingofCRRT当前没有一个明确、协商一致定义能够依据肾损伤程度对患者进行分级RIFLEandAKIN分级标准对于AKI研究向前迈了一大步，这两种分级均使临床医生警觉AKI出现。当前广为接收septicAKI开始RRT时机，尤其是septicshock时REFLEinjurystage（orAKINStage2）血液净化大会纪要培训资料第23页

除了AKI外，有些情况也需要早期RRT主要在婴幼儿，需要ECMO治疗ARDS在液体过负荷且应用利尿剂效果不佳患者中能够早期应用RRT血液净化大会纪要培训资料第24页

早期行CRRT有利于改进AKI患者肾功效、降低死亡率，当前推荐在AKI出现显著并发症前尽早开始RRT血尿素氮、尿量等指标作为开始CRRT参考，尚缺乏统一、理想血清学标准和临床标准血液净化大会纪要培训资料第25页

对于脓毒症、全身炎症反应严重情况CRRT能够去除炎症介质，并应用高流量血液滤过或者多粘菌