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附件3

党员基本信息采集表

1.姓名：______________2.性别：男□女□3.民族：________

4.公民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5.出生日期：__________年_____月_____日

6.学历（参照《学历代码》填写相应代码）：□□

7.人员类别（勾选一项）：正式党员□预备党员□

8.所在党支部（填写全称）：_______________________________________

9.加入党组织日期：__________年_____月_____日

10.转为正式党员日期：__________年_____月_____日

11.工作岗位（参照《工作岗位代码》填写相应代码）：□□□□

12.联系电话（手机号）：□□□□□□□□□□□

（固定电话）：（区号）□□□□+（电话）□□□□□□□□

13.家庭住址（具体到门牌号）：_____________________________

14.党籍状态：正常□停止党籍□

15.是否为失联党员：是□失去联系日期____