记二十四小时出入量护理文书书写规范.pptxVIP

记24小时出入量;;;记出入量方法;统计要求;排泄物含水量计算方法：

普通成形大便含水量占其总重量70%。

稀水样便含水量占其总重量90%。

;详细要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;纪录方法;适合用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量;;;概述;护理文书书写;护理文书主要性及法律意义;护理文书主要性及法律意义;护理文书书写基本标准;临床护理文书管理基本标准;护理文书书写基本要求;护理文书书写基本要求;护理文书书写基本要求;护理文书分类;一、体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温曲线绘制;体温曲线绘制;脉搏、心率曲线绘制;呼吸曲线绘制;▲体温单绘制时常出现问题：

1、眉栏缺项、填写错误、年纪用代号表示。

2、描记栏：数值与原始统计不一致、连线错误、有涂改。

3、心脉不一，体温绘制不表达。

4、底栏：缺项、填写错误，不规范。

5、发烧病人加测体温次数不符合要求。

6、?入院时间与护理评定单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸未统计或时间统计不准确，与医疗统计不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生不一致；未统计血压、体重；物理降温后无统计显示；同一时间三测单统计生命体征与护理统计单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时统计或统计与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生不一致。;医嘱执行统计;;;;医嘱执行统计书写要求;▲医嘱单书写时常出现问题：

1、眉栏缺项。

2、未做到谁执行，谁签字。

3、医嘱签字时间与实际执行时间不相符。

4、医嘱执行时间与开出时间无时间差。

5、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。

6、执行有问题医嘱。

7、签字不易辩认。;二、首次护理评定单;应该在患者入院后4小时内完成

住院患者均应建立;

二、住院患者首次护理评定

;;凡是评定为被迫体位，需描述详细被迫体

位，如：端坐???、侧卧位等；

其它：以上项目以外体位填写在其它栏内。

;二、住院患者首次护理评定;二、住院患者首次护理评定;二、住院患者首次护理评定;二、住院患者首次护理评定;二、住院患者首次护理评定;二、住院患者首次护理评定;二、住院患者首次护理评定;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——适用范围;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明

——整体要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明

——整体要求;危重患者护理单统计要求：

;

(3)统计内容：

护理过程客观统计

;普通患者统计要求;护理统计单书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写说明;▲护理病历及护理统计单书写时常出现问题：

1、眉栏填写缺项、错误、不规范。

2、病情统计内容繁琐，重复。

3、病情统计内容前后矛盾。

4、病情统计针对性不强，不能反应病情改变。

5、病情统计模仿摘抄上班统计，无实际观察内容。

6、时间、内容不统一（与手术、麻醉）

7、医师、护士统计不统一

8、出入量不准确或计算有误。

;9、病情统计中统计主观判断结果。

10、病情统计与医嘱执行时间前后矛盾。

11、病情统计中时间不真实。

12、药品名称书写不规范。

13、危重病人监护统计过于简单。

14、未注册护士单独书写护理统计单没有带教老师签字。

15、字迹潦草不易识别，有通篇没有标点符号。

16、采取护理办法后，不统计效果，统计不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)

;▲出现以下情况之一者须重新书写护理统计单

1、一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。

2、有显著涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造署名或代署名者。

3、应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求笔书写病历者。;二、怎样写好护理统计单

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