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游戏游戏审批表
许可证编号：
四川省
游艺娱乐场所
审
批
表
申请单位
申请人
四川省文化厅监制
单位
名称
法定代表人
或主要负责人
照片
经营
范围
单位
类别
企业
类型
注册
资本
万元
法
定
代
表
人
姓名
身份
证号
电话
住址
手机
主
要
负
责
人
姓名
身份
证号
电话
住址
手机
经
营
场
所
邮编
电话
投资人情况
单位名称或姓名
营业执照编号或身份证号
投资金额
(万元)
投资比例
(%)
申请
单位
意见
本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交材料的真实性负责。
申请单位法定代表人(签字、手印)：申请单位(签章)：
注：法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人签字。
经
营
场
所
情
况
经营面积
㎡
核定人数
人
游艺机
台座
游戏机
台座
电子游戏机来源
书面说明申办者身份核查情况
核查部门
核查
时间
核查结果
经营
现场
实地
勘查
情况
筹建现场
勘查结论
现场勘查人(签字)：年月日
终审现场
勘查结论
现场勘查人(签字)：年月日
勘查单位
审核意见
勘查单位：(公章)年月日
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
听
证
情
况
利
害
关
系
人
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
听证时间
听证结果
环
保
验
收
情
况
验收机关
验收文号
验收意见
消
防
验
收
情
况
验收机关
验收文号
验收意见
文
化
行
政
部
门
审
批
情
况
经办人：
签名：年月日
处、科（股）室负责人意见：
签名：年月日
县级文化行政部门意见：
签名：年月日
市(州)文化行政部门意见：
签名：年月日
省文化行政部门意见：
签名：年月日
娱乐经营许可证
编号
《娱乐经营许可证》
签收人
签收时间
工商营业执照发证机关
工商营业
执照编号
公安备案编号
组织机构代码
外商投资企业
批准证书核发机关
外商投资企业批准证书编号
变
更
登
记
申请日期
变更事项
原登记情况
现登记情况
奖励记录
日期
奖项名称
等次
处
罚
记
录
日期
违规行为
处罚类别
四川省游艺娱乐经营场所机型、机种清单
游艺机
游戏机
序号
名称
型号
台数
序号
名称
型号
台数
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
小计
游艺机台，占场所机台数%
小计
游戏机台，占场所机台数%
本场所使用的机具符合文化部公布的游艺娱乐场所机型机种目录和省级文化主管部门核准认定的游艺娱乐场所机型机种目录，且上述表格内容与实际机型机种一致。
申请人签章：年月日
机型机种现场核验记录：该场所共有游戏游艺机台，其中游戏机台，占场所机台数%；游艺机台，占场所机台数%，（□是□否）符合游戏游艺机设立比例要求，与上述表格所列机型机种（□是□否）一致。
现场核验人员签字：年月日
游戏游艺机资料表
（正面）
统一编号：
机器名称
审查编号
生产厂家
游艺机或
游戏机
产品基本
情况介绍
产品基本数据
知识产权情况
功率
电源
尺寸（长×宽×高）
自主研发或
产品代理
知识产权拥有人
游戏游艺
内容说明
使用操作
说明
备注
（反面）
该机器正面照片
该机器侧面照片
四川省娱乐场所变更申请表
单位
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