诊疗知情同意书.pdfVIP

苍南县马站医院住院

仙病区妇产科科室妇产科床号326住院号

2012-7-75：15诊疗知情同意书

仙，女性，已婚，25岁，因“停经10个月，阵发性腹痛7+小时”拟

“G1P0孕40+5W头位临产”收住。入院时生命体征平稳，神志清晰，皮肤巩

膜无。心肺（-）。腹隆如孕周，无压痛，宫高35cm，腹围95cm，胎动存，

胎心128次/分，头先露，可及宫缩，35秒/3-4分，内诊：宫颈消退90%，

2cm，V:S-2，胎膜未破，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。辅助检查：B

超示：晚期妊娠，存活，左枕位。入院后完善各项辅助检查。根据孕妇情况及家

属意见予试产，现试产时可能出现的意外及风险性，如窘迫死胎，

儿窒息，呼吸窘迫综合症，儿性畸形，产伤，头皮血肿，颅内

，吸入性，产时产后大，失血性休克，胎盘粘连植入，羊水栓塞，

DIC，产程有异常需予剖宫产终止妊娠，等等可能的情况告知孕妇及其家属，以

及告知我院无儿科，家属表示理解，要求在我院试产，并签字为证。

患者(或人)签字：

医师：