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最新国家心力衰竭指南2023（下篇）

十六、心衰病因或合并症管理

（一）心血管病因或合并症管理

1.高血压。高血压是心衰的主要危险因素，也是导致心衰发生和发展的主要病因，约2/3的心衰患者有高血压病史。控制血压能够有效预防心衰，减少心衰患者心血管事件和死亡事件的发生风险。所有的高血压患者都应遵循治疗性的生活方式调整，如控制钠盐摄入、戒烟戒酒、减重和心理平衡等。CHF合并高血压的药物治疗，涉及降压治疗和心衰治疗两个方面。目前缺乏临床试验评估CHF合并高血压患者的降压策略和目标，综合全面地评估患者的年龄、心衰的类型有助于制定个性化的血压控制目标。（1）合并HFrEF。HFrEF合并高血压患者，如果有液体潴留，推荐应用利尿剂（Ⅰ类推荐，C级证据）；如果患者血液动力学稳定，推荐优先采用心衰的GDMT，即RAS抑制剂、β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂和MRA（Ⅰ类推荐，C级证据）。同时应遵循高血压指南，优化血压管理，目标血压为130/80mmHg。如果血压不达标，可以联合应用氨氯地平（Ⅰ类推荐，A级证据）或非洛地平（Ⅱa类推荐，B级证据）；禁用中枢作用药物及非二氢吡啶类CCB（如地尔硫-和维拉帕米）（Ⅲ类推荐，C级证据）；除非合并前列腺增生，不推荐应用α受体阻滞剂。（2）合并HFmrEF。有关HFmrEF合并高血压的临床研究较少。原则上与HFrEF合并高血压患者的治疗一致，降压目标为130/80mmHg。RAS抑制剂、β受体阻滞剂及MRA应该考虑用于合并HFmrEF的高血压患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。另外，EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究纳入人群中部分患者为HFmrEF，结果证实，SGLT-2抑制剂同样能够降低患者心血管死亡和心衰住院风险，故也推荐SGLT2抑制剂用于合并高血压的HFmrEF患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。（3）合并HFpEF。在HFpEF中高血压的发病率高达60%~89%，是导致HFpEF最重要的原因。有关合并HFpEF的高血压患者降压治疗策略目前尚无明确的指南推荐。一系列HFpEF药物治疗的大型RCT纳入的受试者中合并高血压的患者比例较高，因此，这些临床试验的结果可以指导合并HFpEF的高血压患者的药物治疗选择。降压目标为130/80mmHg。关于药物选择，根据EMPEROR-Preserved试验和DELIVER试验结果，对于合并高血压的HFpEF患者，在无禁忌证的情况下均推荐应用SGLT-2抑制剂以降低心衰再入院或心血管死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。TOPCAT研究的一项二次研究共纳入1004例合并难治性高血压的HFpEF患者，结果显示，螺内酯能降低合并难治性高血压的HFpEF患者主要结局事件风险。因此，对于合并高血压（尤其是难治性高血压）的HFpEF患者，可以考虑联合应用MRA治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2.心律失常。（1）房颤/房扑。房颤/房扑是心衰患者最常合并的心律失常，管理措施如下：①识别和纠正病因和诱因：如感染、电解质紊乱、心肌缺血、低氧血症、高血压、甲状腺功能异常等。②抗凝治疗：建议应用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分评估心衰合并房颤/房扑患者的栓塞和出血风险。CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性，推荐长期口服抗凝药物治疗，预防血栓栓塞事件；评分≥1分的男性或≥2分的女性，若无抗凝禁忌，应该考虑长期口服抗凝药物。对无中重度二尖瓣狭窄和（或）机械瓣置换术后的患者，推荐首选直接作用口服抗凝药物（direct-actingoralanticoagulants，DOACs）治疗，预防血栓栓塞事件。③心室率控制：对于慢性HFrEF合并房颤/房扑的患者，可以应用口服β受体阻滞剂、地高辛或胺碘酮，禁止应用非二氢吡啶类CCB；对于慢性HFmrEF或HFpEF合并房颤/房扑患者，可以应用口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛或胺碘酮。房颤/房扑伴有快速心室率（定义为心室率100次/min）导致AHF发作时，如果血液动力学稳定，需根据心衰类型（HFrEF、HFmrEF及HFpEF），选择静脉洋地黄类药物，速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂（如艾司洛尔或兰地洛尔），非二氢吡啶类CCB或胺碘酮（表29）。药物治疗难以控制心室率且不适合导管消融术的患者可以考虑房室结消融术+双心室起搏或CRT。此外，观察性研究表明，合并房颤/房扑伴有快速心室率的心衰患者预后较心室率慢的患者差。RACEII研究亚组分析结果显示，对于房颤合并心衰（主要是HFpEF）患者，宽松心率控制策略（静息心率110次/min）与严格心率控制策略（静息心率80次/min和中等运动强度时心率110次/min）对患者的预后影响无差异。目前建议，心衰合并房颤/房扑患者心室率控制以减少运