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慢性病防治工作计划（实用5篇）

慢性病防治工作计划（1）

我院根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。

一、具体实施项目和目标

1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。

2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。

3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。

4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。

5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。

二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查

1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。

三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：

1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。

3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

慢性病防治工作计划（2）

慢性病防治工作计划

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢性病防治工作计划（3）

为了进一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推动慢性病防治工作规范化，制度化建设，保障人民群众身体健康，现就20xx年慢性病防治工作安排如下：

一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设

（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。

（2）进一步加强我院医务人员的`业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于3次。

二、工作任务及目标要求

（一）慢性病管理工作：

1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。

2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月10日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。

（二）死因监测工作：

我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不