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安全事故责任划分协议书（六篇）

安全事故责任划分协议书1

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甲方：，性别，族别，出生于年月

日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。

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乙方：性别，族别，出生于年月

日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

____________________

因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行

至_____处与______驾驶的车牌为____________货车相撞，致______受

伤。______受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告

一段落，______已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协

议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

____(____)

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用元大写：

由乙方支付;

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计______元。

(大写：陆仟壹佰捌拾元。该款由甲方两人自行分配如何分配与)(

乙方无关。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交)

通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查或治疗()

由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结

果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理

费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得

以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或

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非诉讼的形式再主张。

__

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的全部转

移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订

《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办

理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲

方返还如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得;

的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字或盖章后生效。()

()

甲方两人：乙方：

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年月日年月日

安全事故责任划分协议书2

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

20______

事故原因：年月日甲方驾驶致乙方大腿骨折，甲方

20______

当即把乙方送往医院观察治疗，年月日乙方经治疗观察

无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性

赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双

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方义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿

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