预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播登记及随访表.docx

预防艾滋病 / 梅毒 / 乙肝母婴传播免费试剂、药品及耗材出入库登记表 湖南省 市、州 县市区 医院（妇幼保健院） 项目名称： 试剂 耗材 药品 领 经办 日期 摘要 领取单位 取 人 人 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 合计 注： 1、此表由县级妇幼保健机构及各检测机构填写并储存； 2、请分项目填写，艾滋病 /梅毒/乙肝每个项目填写一张； 3、要求每月最终一天清点结余情形； 2、其中“摘要”请于入库时填写生产厂家名、生产日期和失效期等相关信息； 3、填写接收、发放和结余的数量时，统一接收用正号“ + ”，发放用负号“—” ； 预防艾滋病 / 梅毒 / 乙肝母婴传播免费检测采血登记表 湖南省 市、州 县市区 医院/卫生院/街道社区 血样来源  反馈结果 结果 序 采血 姓名 号 日期 年 孕 孕妇本人 户口所在地 龄 周 电话  孕期 产时 初筛 初筛 询问 孕妇或家 送检 情形 属签名 日期 送检 检测机构 医生 艾 反馈 备注滋 梅 乙 日期 毒 肝 病 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 备注：此表供采血点或检测机构院内采血使用 ；本表一式两份，一份由采血单位储存，一份标本送检时上交检测机构； 预防孕产妇艾滋病 / 梅毒/ 乙肝母婴传播免费检测登记表 湖南省 市、州 县市区 医院/ 妇幼保健院 序 年 孕 孕妇 血样来源 检测方法 检测结果 收到 检 检测 结果反馈 姓名 号 龄 周 本人电话 孕期 产时 初筛 初筛 送检单位 标本 时间 艾滋病 梅毒 乙肝 艾 梅 乙 测 人滋 人 毒 肝 病 时间 时间 反馈 对象 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 备注： 1、此表供定点检测机构使用； 2 、检测结果：阴性以“—”；阳性以“ +”表示； 艾滋病复检试验阳性孕产妇电话上报登记表 湖南省 市、州 县（市、区 ） 医院 /妇幼保健院 年 姓 名 龄 孕 孕 次产 周 孕妇本人电话 住址和户口地址 次  复检 时间 分娩 分娩情形 上报至  上报 确证 接电 上报人 时间 结果 分娩医院 机构名称 时间 话人 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 备注： 1、此表供各艾滋病定点检测机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上报此表； 2、县级治理员应于接到复检试验阳性结果后 24 小时内将具体情形通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科，同时电话告知县疾控；省妇幼妇保科电话 0731； 艾滋病 / 梅毒感染孕产妇随访登记表 湖南省 市、州 县市区 妇幼保健院（所） 项目名称： 随访 妊娠结局 婴儿 情形 孕 孕 确 分 分 是 相关检测 + 病毒 责 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 姓 年 住址和产 名 龄 户口地址次 孕妇本人电话 期 诊 自 个 时 然 案 间 流产 人 娩 娩 分娩 工流 自 剖 孕 医院 工 引 然 宫 周 产 分 产 娩 分娩 日期 存 死活 亡 否 阻 产 褥第第 褥 第 第 第 第 第 第 人 期 一 二 三 四 一 二 次 次 次 次 次 次 物 结 期 时阻 果 断 异地休假随访地址 CD4 T 细胞 载量 任 备注： 1、此表供县级妇幼保健机构妇保科登记感染艾滋病 /梅毒孕产妇检测及随访等情形使用 （无论是否免费检测， 全部经确诊的艾滋病 /梅毒感染孕产妇需填写此表）； 2、请分项目填写； 3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档储存； 3、孕期个案：填写上级单位确证试验的时间：孕前确诊请填写“孕 前”，孕期确诊请填写具体的孕周，产时、产后确诊填写“产时”或“产后”； 4、婴儿死亡的请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间； 预防艾滋病 / 梅毒 / 乙肝母婴传播免费用药登记表 湖南省 市、州 县市区妇幼保健院（医院） 项目名称： 基本情形 用药情形 用药 年 备注  本人签名  医生/ 护士 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 时间 姓名 龄 住址 联系