术后躁动颤妄和认知障碍课件.pptVIP

术后躁动、颤妄和认知障碍杭燕南教授讲座第2辑

1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍?三者有何区别?(1)苏醒期躁动(agitation)全麻后患者常可较快o唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑功能障碍。通常是某种情况下，患者神志清醒后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为多种形式，大多数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及明显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表（RASS）。

(2)术后谵妄(delirium)的特点包括①意识紊乱;ooooo②认知改变;③短时间内发生疾病过程中症状有波动;④不能用痴呆解释。

这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，但焦虑与谵妄发生无关，也可伴有急性认知功能障碍,意识清晰度下降或觉醒程度降低。一般2～3(2.1±0.9)d内自愈，持续(4.0±5.1)d，很少延续至第7d。o

(3)术后认知功能障碍(postoperativecognitivedisorders,POCD)应该是一种认知功能的细微减退，需要通过神经心理学测试来验证,如用简易精神状态量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)等评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时间，为一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。o

(4)痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或进行性发展，在此过程中会出现记忆力(memory)、思考力、定向力o(disorientation)、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊乱，但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。

POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见,苏醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同时期的急性精神状态改变,术后谵妄可伴有或发展为POCD，三者均可导致术后并发症增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高，应充分重视。o

术后躁动的原因有哪些?原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人，老年患者相对较少；o②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后发生谵妄、躁动的危险因素；o③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定o向障碍及躁动不安。麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高浓度吸入麻醉药，均可引起术后躁动，肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动；④呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不安；

⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后躁动。o

预防和治疗:①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充o分通气氧供和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要;②去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔o管。必要时可适当使用小剂量，作用时间短的镇静和镇痛药，右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效果;③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症，并o注意维持呼吸和循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。o

如何诊断谵妄?其临床特征:o①前驱相?ooooo②?清醒和谵妄间隔的波动过程；③?兴奋和精神运动异常；④?注意力不集中?⑤?扰乱睡眠清醒周期;

⑥?影响记忆;ooooo⑦思维和讲话混乱;⑧观念改变;⑨?定向力障碍和意识状态改变;⑩书写困难。

谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法(表1),包含4个临床标准：①急性发作，病程波动；②注意力不集中；③思短维紊乱；④意识水平改变。如同时出现①和②，加上出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用pCAM-ICU评估。o

术后谵妄可分那几种类型?谵妄可分三型：①兴奋型（hyperactive）:o又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停止饮酒后发生,少见2%,但但术后谵妄该型较多;②抑制型(hypoactive):又称情绪低沉型，以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%;o③混合型(mixeddelirium):兴奋和抑制之间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。o

术后谵妄的发生率是多少?CAM(confusionassessmentmethod)评o估发生率3-50%，心脏手术后谵妄的发生率为5-80%,近期文献报道为13.3%，髋关节手术