家属授权委托书格式.docx

家属授权委托书格式

合同编号：__________

甲方（授权方）：

地址：

联系方式：

乙方（受托方）：

地址：

联系方式：

鉴于甲方为（姓名）的家属，现委托乙方代为处理（姓名）的相關事务，甲方特此签署本授权委托书，具体事项如下：

一、授权范围

1.1甲方授权乙方代为处理（姓名）的医疗事务，包括但不限于预约就诊、检查、治疗、手术及与医疗机构之间的沟通等。

1.2甲方授权乙方代为处理（姓名）的养老事务，包括但不限于养老机构的入住、迁出、缴费、投诉及与养老机构的沟通等。

1.3甲方授权乙方代为处理（姓名）的财产事务，包括但不限于资产管理、收益分配、债务清偿及与金融机构的沟通等。

1.4甲方授权乙方代为处理（姓名）的其他事务，具体包括但不限于法律、财务、税务、保险、人事等事务。

二、授权期限

2.1本授权委托书的有效期自签署之日起至（姓名）康复或死亡之日止。

2.2若乙方在本授权委托书有效期内需延长期限，应向甲方提出书面申请，经甲方同意后，双方可签署书面协议延长本授权委托书的有效期。

三、授权方式

3.1甲方授权乙方以书面、口头、电子或其他方式行使本授权范围内的权利。

3.2甲方同意乙方在行使授权范围内的事务时，代表甲方与第三方签署相关文件、协议、合同等。

四、保密义务

4.1乙方应对在授权范围内获得的甲方及（姓名）的隐私信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

4.2乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。

五、费用及报酬

5.1乙方在行使授权范围内的事务时，所需费用包括但不限于交通费、通讯费、咨询费等，由甲方承担。

5.2乙方在行使授权范围内的事务时，如有获得报酬，应按约定比例支付给甲方。

六、终止与解除

6.1在本授权委托书有效期内，如甲方需终止或解除本授权委托书，应书面通知乙方。

6.2乙方在收到甲方书面终止或解除通知后，应立即停止行使授权范围内的权利。

七、争议解决

7.1本授权委托书签订后，如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决。

7.2若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本授权委托书的修改、补充必须采用书面形式，经甲乙双方签字或盖章后生效。

甲方（授权方）：

签字/盖章：

日期：

乙方（受托方）：

签字/盖章：

日期：

一、附件列表：

1.授权方和受托方的有效身份证件copy

2.授权方和受托方的联系方式copy

3.授权方和受托方的地址证明copy

4.被授权人的医疗记录copy

5.被授权人的财产证明copy

6.被授权人的养老协议copy

7.任何其他双方同意作为附件的文件copy

二、违约行为及认定：

1.未经甲方书面同意，乙方泄露甲方及被授权人的隐私信息违约。

2.乙方未在授权范围内行事，或超越授权范围行事违约。

3.乙方未按约定比例支付报酬给甲方违约。

4.甲方未按时支付乙方行使授权范围内的费用违约。

5.任何一方未履行本授权委托书规定的其他义务违约。

三、法律名词及解释：

1.授权方：指本授权委托书中授权他人代为处理事务的一方。

2.受托方：指本授权委托书中被授权代为处理事务的一方。

3.被授权人：指本授权委托书中需要被代为处理事务的自然人。

4.授权范围：指本授权委托书中明确授权乙方可以代为处理的事务范围。

5.授权期限：指本授权委托书规定的有效期限。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.遇到被授权人康复或死亡，需终止或解除授权委托书。解决办法：甲方书面通知乙方终止或解除授权委托书。

2.乙方在行使授权范围内的事务时，如遇到费用不足。解决办法：甲方按约定比例支付额外费用。

3.乙方在行使授权范围内的事务时，如遇到不可抗力因素。解决办法：双方协商解决或根据不可抗力因素的影响，减轻或免除相应的责任。

五、所有应用场景：

1.被授权人因病或残疾无法自行处理医疗事务。

2.被授权人因年龄或智力原因无法自行处理养老事务。

3.被授权人因工作或其他原因无法自行处理财产事务。

4.被授权人需要授权他人代为处理其他特定事务。