儿童药物使用代理人授权.docx

儿童药物使用代理人授权

合同编号：__________

甲方（授权方）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

乙方（被授权方）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

鉴于：

1.甲方为未成年子女的法定代理人，未成年子女的姓名、性别、出生日期、住址分别为：__________、__________、__________、__________；

2.乙方系甲方未成年子女的亲属/朋友/邻居/其他关系人，愿意担任甲方未成年子女的药物使用代理人；

3.甲方愿意授权乙方在特定情况下为甲方未成年子女使用药物，并代表甲方未成年子女处理与药物使用相关的事宜；

为明确双方的权利、义务和责任，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：

第一条授权范围

（1）甲方未成年子女因疾病需要使用药物时；

（2）甲方未成年子女因意外伤害需要使用药物时；

（3）其他经甲方同意的情况。

1.2乙方在行使授权权限时，应严格遵守国家法律法规、药品管理法规和医疗机构的相关规定，确保甲方未成年子女的用药安全。

第二条授权期限

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，自合同生效之日起计算。除非一方提前终止本合同，否则本合同将自动续约。

第三条授权方的权利和义务

3.1甲方有权随时解除对本合同的授权，解除授权应书面通知乙方。解除授权后，乙方不再享有本合同约定的授权权限；

3.2甲方应向乙方提供甲方未成年子女的医疗信息，包括但不限于疾病史、药物过敏史等，以便乙方在行使授权权限时作出正确判断；

3.3甲方应对乙方在授权范围内为甲方未成年子女使用药物的行为承担法律责任。

第四条被授权方的权利和义务

4.1乙方在授权范围内为甲方未成年子女使用药物时，应严格遵守国家法律法规、药品管理法规和医疗机构的相关规定，确保甲方未成年子女的用药安全；

4.2乙方应在行使授权权限时，及时向甲方报告甲方未成年子女的用药情况，并根据甲方要求提供相关证明材料；

4.3乙方不得超越授权范围，不得擅自改变甲方未成年子女的用药方案，如遇特殊情况，应及时与甲方沟通，征得甲方同意；

4.4乙方对甲方未成年子女的药物使用过程中所涉及的个人信息负有保密义务，不得泄露给第三方。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本合同的约定，导致本合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本合同授权范围内药物费用的一倍；

5.2本合同有效期内，乙方未按照约定行使授权权限，导致甲方未成年子女病情加重或者产生其他严重后果的，乙方应承担相应的法律责任。

第六条争议解决

6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；

6.2双方在签订本合同时，应真实、完整、准确地提供各自的相关信息，如一方提供虚假信息，导致合同履行困难的，对方有权解除本合同；

6.3双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份；

7.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力；

7.3本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（授权方）：__________

乙方（被授权方）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方身份证明文件

3.甲方未成年子女的医疗信息资料

4.药物使用说明书

5.医疗机构的相关证明文件

6.补充协议（如有）

二、违约行为及认定：

1.甲方未向乙方提供甲方未成年子女的医疗信息，导致乙方无法正确行使授权权限；

2.乙方未在授权范围内为甲方未成年子女使用药物，或擅自改变甲方未成年子女的用药方案；

3.乙方未及时向甲方报告甲方未成年子女的用药情况，或未按照甲方要求提供相关证明材料；

4.乙方泄露甲方未成年子女的个人信息；

5.甲方未按约定解除授权，导致乙方无法履行合同；

6.双方提供虚假信息，导致合同履行困难。

三、法律名词及解释：

1.授权方：指具有法定代理人资格的自然人，有权对未成年子女的药物使用进行授权。

2.被授权方：指甲方授权的具有完全民事行为能力的自然人，负责在授权范围内为甲方未成年子女使用药物。

3.药物使用代理人：指在未成年人药物使用过程中，依法代表未成年人行使药物使用权利和履行药物使用义务的自然人。

4.授权范