医疗保险管理工作制度.ppt

医疗保险管理工作制度

contents目录制度概述组织管理体系保险计划与实施保险费用管理保险保障管理保险风险管理保险客户服务与沟通工作考核与评价

制度概述CATALOGUE01

指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度安排。医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。医疗保险种类指由政府主导的、覆盖广大人民群众的医疗保险制度。社会医疗保险指由商业保险公司提供的、满足特定人群需求的医疗保险产品。商业医疗保险医疗保险基本概念

医疗保险工作目标促进医疗服务质量提升加强医疗机构监管，推动医疗服务水平提升。维护医疗保险市场秩序规范商业保险产品设计、销售和管理，保障消费者权益。提高医疗保障水平通过扩大覆盖范围、提高保障程度，减轻群众就医负担。

医疗保险工作原则确保所有符合条件的群众都能享受到应有的医疗保险待遇。公平性原则可持续性原则互济性原则公开透明原则在保障群众健康需求的同时，确保医疗保险制度的长期稳定发展。通过医疗保险实现风险共担，减轻群众个人负担。加强信息公开和信息披露，保障群众知情权和监督权。

组织管理体系CATALOGUE02

医疗保险管理机构医疗保险管理机构通常由政府设立或授权，具有独立性和专业性。医疗保险管理机构负责制定医疗保险政策、法规和标准，确保医疗保险市场的规范和有序。医疗保险管理机构是负责医疗保险计划制定、实施和监督的专门机构。

医疗保险管理委员会医疗保险管理委员会是医疗保险管理机构的咨询和决策机构。委员会成员由政府相关部门、医疗机构、保险公司、参保人等各方代表组成。医疗保险管理委员会负责审议医疗保险政策、法规和标准，为政府决策提供参考。

医疗保险管理办公室职责医疗保险管理办公室是医疗保险管理机构的执行部门，负责日常管理和运营。办公室职责包括：制定医疗保险计划的具体实施方案；组织和管理医疗保险计划的实施；监督和管理医疗保险基金的收支；协调和处理医疗保险纠纷等。医疗保险管理办公室还需定期向医疗保险管理委员会报告工作进展和成果，并提出改进建议。

保险计划与实施CATALOGUE03

编制依据根据国家医疗保险政策、公司战略和市场需求，结合公司财务预算，制定医疗保险计划。编制流程按照需求调研、计划制定、计划审核、计划批准等流程进行编制，确保计划的合理性和可行性。保险计划的编制

审批流程医疗保险计划需经过相关部门审批，包括财务部门、人力资源部门和法务部门等，确保计划的合规性和合理性。备案要求经审批通过的医疗保险计划需及时向相关部门备案，以便监管机构进行监督和检查。保险计划的审批与备案

制定实施方案，明确责任部门和人员，确保计划的顺利实施。实施措施根据市场变化和公司需求，建立医疗保险计划的调整机制，确保计划的持续性和适应性。调整机制保险计划的实施与调整

保险费用管理CATALOGUE04

保险费用预算根据医疗保险计划和政策，对保险费用的收入、支出和结余进行预算，以确保保险运营的可持续性。保险费用核算准确记录每笔保险费用的收入、支出和结余，定期进行财务分析，为管理层提供决策依据。保险费用预算与核算

保险费用结算与支付根据保险合同和政策规定，对投保人或医疗机构进行保险费用的结算，确保费用支付的准确性和及时性。保险费用结算采用线上或线下方式，对符合规定的投保人或医疗机构进行保险费用的支付，同时确保支付的安全性和便捷性。保险费用支付

VS定期对保险费用的收入、支出和结余进行监督，确保保险运营的合规性和稳定性。保险费用审查针对异常或可疑的保险费用支出进行深入审查，确保保险费用的合理性和合法性。保险费用监督保险费用监督与审查

保险保障管理CATALOGUE05

确定保险保障范围应包括常见的疾病和意外伤害，如心脏病、中风、骨折等。疾病和意外伤害特殊人群需求诊疗项目和药品考虑不同年龄、职业、健康状况等人群的特殊需求，确保保险保障能够覆盖更多人群。保险保障范围应包括必要的诊疗项目和药品，如手术、物理治疗、处方药等。03保险保障范围的确定0201

根据保险类型和政策要求，制定不同的报销比例，以满足参保人的实际需求。报销比例设定合理的起付线和封顶线，控制保险费用的支出，同时保障参保人的基本医疗需求。起付线和封顶线明确报销流程和所需材料，简化手续，方便参保人申请报销。报销流程保险保障待遇的制定

建立完善的监督机制，对医疗机构、参保人、第三方等进行监督，确保保险保障的合理使用和管理。保险保障管理的监督与评估监督机制制定评估指标体系，定期对保险保障管理进行评估，发现问题及时调整和完善。评估指标公开保险保障管理相关信息，接受社会监督，提高管理透明度和公正性。信息公示

保险风险管理CATALOGUE06

风险评估运用定性和定量方法，对识别出的风险进行评估，确定其对医疗保险业务的影响程度。风险识别通过数据分析、市场调研等方式，识别医疗保险业务的主要风险。风险监测持