保护性约束评估及同意书.docx

保护性约束评估及同意书

姓名：性别：年龄：

床号：住院号：

（一）风险因素（请在合适的方格上打“√”，可选多项）

□精神及/或行为异常情况

□情绪问题/神智混乱□游走□自伤或他伤行为，请说明：

□未能保持正确的坐姿

□背部及腰肢肌肉无力□瘫痪□关节退化□其他：

□有跌倒风险

□步履平衡问题□受药物影响□有跌倒史□视/听力衰退□其他相关风险：

□自行拔除管道

□鼻饲管□导尿管□吸氧管或面罩□其他护理装置：

□其他，请说明：

（二）替代措施

□营造熟悉、安全的环境，如调整家具布局、铺设防护垫、采用低位床等□有效□无效

□开展心理疏导与行为管理□有效□无效

□加强巡视，增加陪伴及心理安抚□有效□无效

□采取肯定与认同的方法，增进相互信任的伙伴关系□有效□无效

□开展有意义的活动，分散注意力□有效□无效

□鼓励家属探视和陪伴□有效□无效

□进行物理治疗和作业治疗□有效□无效

□使用辅具或改良辅具□有效□无效

□评估药物作用□有效□无效

□重新评估照护需求，调整照护程序□有效□无效

□使用其他替代措施，请说明：

替代措施的效果，请说明：

（三）保护用具选择：

□轮椅保护带□床上保护带□腕部、脚踝保护带

□安全手套

□保护背心

□其他：

（四）使用部位：

□肩部□腰部□左膝□右膝

□左手腕□右手腕□左脚踝□右脚踝

□其他：

（五）使用时的体位：

□卧位□坐位□轮椅□其他：

（六）使用时段

□日间（由时至时）□全日

□晚间（由时至时）□其他

（七）使用过程中可能会出现的问题（由于个体差异，在安全保护用具使用过程中，可能出现以下情况）

1、局部皮肤红肿、瘀紫、破损、坏死；

2、局部疼痛；

3、肢体功能障碍；

4、其他状况，请说明：

评估日期：

一致同意上述评估。

执业医师：护理部主管：护士：护理员：

入住者/相关第三方意见

经养老机构说明，已清楚保护性约束使用的原因、用具、时段以及潜在不良影响，对于本评估和同意书的意见如下：

□同意□不同意

签名：□入住者本人□相关第三方（与入住者关系，请说明）：

日期：