中医独立接诊记录.pptx

中医独立接诊记录by文库LJ佬2024-06-27

CONTENTS既往病史记录治疗方案制定治疗过程记录治疗效果评估复诊建议医嘱事项

01既往病史记录

既往病史记录既往病史记录患者个人信息：

包括姓名、性别、年龄、联系方式等。中医诊断结果：

根据经络脉象辨证施治。检查结果：

体检及辅助检查结果。

患者个人信息患者个人信息主要病史:

患者曾患胃病多年，有服用过抗生素的病史。现病史:

患者近期出现胃痛、恶心、食欲不振等症状。药物过敏史:

患者无药物过敏史。

中医诊断结果辨证施治:

证候辨析归为肝郁脾虚，拟宣肝疏肝、健脾和胃。

体格检查:

发现患者舌苔白，脉象弦数偏缓。辅助检查:

血常规及肝功能检查均在正常范围内。

02治疗方案制定

治疗方案制定中药处方：

根据辨证施治结果开具中药处方。生活调理建议：

包括饮食宜忌、作息规律等。针灸方案：

拟采用针灸治疗。

中药处方中药处方药物组成:

当归、白芍、炙甘草、川芎等。服用方法:

每日3次，每次煎服。

针灸方案穴位选择:

神阙、足三里、太冲等穴点。

疗程安排:

每周1-2次，连续治疗2个月。

生活调理建议饮食宜忌:

建议清淡易消化食物，忌辛辣刺激性食物。作息规律:

提倡早睡早起，避免熬夜。

03治疗过程记录

治疗过程记录用药情况：

患者按计划服药情况。

针灸效果：

针灸治疗效果观察。

用药情况服药依从性:

患者遵医嘱规律服药，未出现明显不良反应。

疗效观察:

第一周症状减轻，恶心感明显改善。

针灸效果疗程进行:

第三次针灸后患者精神状态有所好转，胃痛感减轻。反馈情况:

患者对针灸治疗效果表示满意。

04治疗效果评估

病情改善情况：

患者症状改善情况评估。

病情改善情况病情进展:

经过一个疗程，患者胃痛明显减轻，食欲逐渐恢复。

下一步计划:

继续巩固治疗效果，定期复诊观察。

05复诊建议

复诊建议复诊时间安排：

建议患者再次就诊时间规划。

复诊时间安排复诊频率:

每月1次复诊，密切观察病情变化。随访内容:

患者生活、饮食、药物等情况跟踪记录。

06医嘱事项

医嘱事项饮食调理：

继续注意饮食搭配及规律进餐。

饮食调理药物管理:

按时按量服用中药，注意药物保存。

避免刺激:

忌酒、辛辣等刺激性食物，有利于病情恢复。

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