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诊治质量与平安治理和延续改进实施方案

诊治质量与平安治理是医院开展之本，优质的诊治质量必定产生良好的社会

效益和经济效益。保证我院在诊治市场竞争中保持优势、不断开展，特此制定诊

治质量与平安治理和延续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化诊治质量治

理。

一、指导思想

〔一〕实行全面诊治质量治理和全程质量操纵。建立从患者就医到离院，包

含门诊诊治、病房诊治和局部院外诊治活动的全程质量操纵流程和全程质量治理

体系。明确管控内容并将其纳入诊治治理部门的一般工作，实施动态监控并与科

室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

〔二〕以规章制度和诊治常规为依据，并不断修订完善。

〔三〕加强各种诊治技术把关制度，如三级医师查房制度、新技术准入制度、

会诊制度和疑难病例商量制度等核心制度，将医务人员个人诊治行为最大限度地

引导到正确的诊疗方案中。

〔四〕质量操纵办公室有方案、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项

诊疗活动协同作用的质量问题，进行特意调研，并制定全面的干预措施。

二、治理体系

全程诊治质量操纵系统的人员组成可分为医院诊治质量与平安治理委员会、

职能科室诊治质量与平安治理办公室和科室诊治质量与平安操纵小组三级治理

体系。

（一）医院诊治质量与平安治理委员会

医院诊治与平安质量治理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主

任组成，院长任组长，院长是诊治质量与平安治理工作的第—责任者，其职责如

下：

1、贯彻执行国家诊治质量治理的法律、法规、规章，制定医院诊治质

量治理制度并组织实施；

2、组织开展医院诊治质量监测、预警、分析、反响及考核评估工作，定期

公布本机构质量治理信息；

3、制订医院诊治质量延续改进方案并组织实施；

4、制订医院临床新技术引进和诊治技术临床应用治理相关工作制度并组织

实施，组织开展诊治技术临床应用评估工作；

5、对医务人员进行诊治质量治理相关法律、法规、规章、制度、技术标准

的培训和宣传教育；

6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构诊治质量治理相关信息；

7、其他诊治质量治理有关工作。

（二）职能科室诊治质量与平安治理办公室

医务科、质控办、护理部、门诊部、院感科等为医院质量与平安治理职能部

门，其职责如下：

1、医院质量与平安治理职能部门接受主管业务院长和诊治质量与平安治理

委员会的领导，对医院全程诊治质量进行监控；

2、定期组织会议搜集科室主任和质控小组反映的诊治质量与平安问题，协

调各科室质量操纵过程中存在的问题和矛盾；

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3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院诊治

质量与平安治理委员会汇报；

4、搜集门诊和病案质控组反响的各科室终末诊治质量统计结果，分析、确

认后，通报相应科室人员并提出整改意见；

5、每季度向医院提出全程诊治质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

〔三〕科室诊治质量与平安操纵小组

科室是诊治质量与平安治理体系的重要组成局部，科主任是科室诊治质量与

平安的第—责任者。科室质控小组职责如下：

1、科主任作为科室责任第—人，全面负责本科室诊治质量与平安治理工作；

2、每月至少开展1次科室质量与平安活动，对各种诊治文书的书写情况按

标准进行检查〔病历、处方、申请单、汇报单、护理记录等〕，并做好质量检查

记录，提出改进意见；

3、对诊治核心制度等各项制度执行情况进行检查；

4、制定全科培训方案，做到知识不断更新，引进新技术新业务，有相关培

训内容、商量记录和操作规程，有代表科室水平和能力的工程，有临床工作统计

资料，参与医院诊治质量与平安治理的过程；

5、制定并完善科室诊治诊疗常规和操作标准、设备操作流程等内容，并催

促科室人员落实；

6、组织医护人员熟悉《诊治事故处理条例》内容要求，落实“十大平安目

标〞，对发生的“不良事件〞马上汇报相关职能部门，并登记、商量；

7、定期分析本科室各阶段诊治质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出

整改