住院病历书写规范.ppt

2023住院病历书写规范

CATALOGUE目录住院病历书写的基本要求住院病历书写的种类和内容住院病历书写中的常见问题及处理住院病历书写质量的评估与改进住院病历的打印与装订住院病历书写的法律责任与风险防范

01住院病历书写的基本要求

依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，真实、客观、及时书写住院病历。遵守《病历书写基本规范》，确保病历内容完整、准确、清晰、规范。住院病历书写的法律要求

1住院病历书写的技术要求23使用医学术语和通用的外文缩写，表述规范、准确。按规定格式和项目逐项书写，不遗漏重要内容。及时完成各项病程记录，确保医疗质量和安全。

尊重患者权益，保护患者隐私。关注患者心理变化，做好病情告知和心理疏导工作。体现人文关怀，为患者提供优质的医疗服务。住院病历书写的人文要求

02住院病历书写的种类和内容

入院病历书写患者基本情况包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等。主诉是指患者本次入院的主要症状及持续时间。内容包括患者基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查等。

是指医师对住院期间患者病情及治疗过程的客观记录。内容包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、会诊记录等。病程记录书写

是指患者出院时，由医师书写的客观记录，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断等。出院记录书写

是指医师根据患者的病情和治疗需要，以医嘱的形式下达的医学指令。内容包括长期医嘱和临时医嘱，分别用于长期治疗和临时处理。医嘱的书写

其他住院病历的书写内容包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书等。麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、麻醉方式等。手术同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、手术名称、手术目的等。特殊检查同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、特殊检查项目等。

03住院病历书写中的常见问题及处理

总结词不规范、难以辨认详细描述部分医生或护士书写病历时字迹潦草，字形大小不一，笔画模糊，导致其他医务人员难以辨认，影响病历的完整性和准确性。建议措施书写病历时应使用规范汉字，字迹清晰、易读，避免使用不规范的简化字和繁体字。对于有文化程度低、视力不佳的医务人员，应使用大字体和粗线条。病历字迹不清的问题

不准确、不完整病历内容不规范的问题部分医生或护士在书写病历时，未能准确记录患者病史、体征、检查结果等信息，或者遗漏重要信息，导致病历内容不完整，影响诊疗质量和安全。医务人员应认真询问患者病史和体征，仔细阅读相关检查结果，确保病历内容准确、完整。同时，应遵循病历书写规范，按照规定的格式和内容书写病历。总结词详细描述建议措施

病历记录不完整的问题要点三总结词遗漏、缺失要点一要点二详细描述部分医生或护士在书写病历时，未能全面记录患者诊疗过程和护理情况，遗漏部分重要信息，导致病历记录不完整，影响患者后续诊疗和护理。建议措施医务人员应认真记录患者诊疗过程和护理情况，包括病情变化、治疗方案、用药情况、护理措施等重要信息。同时，应遵循病历书写规范，按照规定的格式和内容书写病历。要点三

总结词不一致、不规范病历记录与电子病历不一致的问题详细描述部分医生在书写纸质病历时与电子病历不一致，或者电子病历中存在错别字、格式错误等问题，导致纸质病历与电子病历信息不一致，影响患者后续诊疗和护理。建议措施医务人员应认真核对纸质病历和电子病历信息，确保两者信息一致。同时，医院应建立电子病历管理制度，规范电子病历的录入、修改、审核和保存等流程，保证电子病历信息的准确性和完整性。

04住院病历书写质量的评估与改进

根据国家法规和医院规定，制定住院病历书写质量评估标准。住院病历书写质量评估的方法制定评估标准每份住院病历需定期进行评估，一般不超过24小时。定期评估评估结果需及时反馈给医生，以便其改进。审核与反馈

定期检查定期检查病历书写质量，确保持续改进。建立改进计划根据评估结果，制定改进计划并明确目标。培训与指导加强医生病历书写技能培训，提供相关指导。住院病历书写质量的持续改进

加强法规意识，确保病历书写符合国家法规和医院规定。严格遵守法规加强沟通引入电子病历系统医生与患者及其家属应充分沟通，了解病情及需求。采用电子病历系统，提高效率及准确性。03提高病历书写质量的措施与建议0201

05住院病历的打印与装订

03格式清晰整齐病历应按照规定的格式和结构进行书写，字体清晰、排版整齐，易于阅读和理解。住院病历打印的基本要求01内容真实、准确病历内容应客观、真实地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改和伪造。02语言简明扼要病历书写应简明扼要，避免使用不必要的修辞和长句，以方便医生快速了解患者病情。

病历应按照规定的顺序排列，一般以时间顺序为主，以便于查阅。顺序排列病历应使用规定的装