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分手民事起诉状范本模板.docx

分手民事起诉状范本模板.docx

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    原告：________

    性别：________

    年龄：________

    民族：________

    住址：________

    联系电话：________

    被告：________

    性别：________

    年龄：________

    民族：________

    住址：________

    联系电话：________

    案由：分手损害赔偿纠纷

    诉讼请求：

    1.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金人民币______元；

    2.判令被告赔偿原告物质损失人民币______元；

    3.判令被告承担本案诉讼费用。

    事实与理由：

    一、基本事实

    原告与被告于______年______月______日在______地相识，并于______

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