新版病案首页修订的意义与填写要求—裘以冰课件.pptVIP

病案新首页修订的意义

WWW.(我是医生)??病案首页修订概况??规范填写病案首页要求??新首页医疗信息内涵分析(首页信息与病历质量的关系)??病案首页的评价标准

WWW.(我是医生)一、病案首页修订概况(一)病案首页修订目的?1、为临床医疗：?2、为医疗改革及医院管理：?3、法律书证：?4、为患者提供疾病证明：

WWW.(我是医生)医院运行效率单病种诊疗水平医院工作状态

WWW.(我是医生)卫生信息指标代码(卫生行业技术和使用特点)尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据

WWW.(我是医生)2、病案首页填写说明:卫医发[2001]286号[2011]84号粤卫办函[2012]26号

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WWW.(我是医生)(1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。(2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。(3)“病室”修订为“病房”。*(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。(5)“药物过敏”增加了“有、无”选项。(6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。(7)将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。(8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“研究生实习医师”签名项。(9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目)

WWW.(我是医生)(1)“健康卡号”(就医卡号-医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息。(2)“入院途径”。(3)门（急）诊诊断“疾病编码”。(4)损伤、中毒的“疾病编码”。(5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。(6)“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。(7)“离院方式”有关项目。(8)“是否有出院31天内再住院计划”。(9)“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

WWW.(我是医生)(2)“出院情况”和“医院感染名称”。(3)“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。(4)“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”、“院际或远程会诊”、“护理等级”等项。

WWW.(我是医生)新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。

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WWW.(我是医生)例4付费方式1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他8.其他社会保险9.其他

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WWW.(我是医生)三级综合医院评审标准实施细则(2011)1．病案首页上，各级医师签字符合填写要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4．有临床科室自查及主管部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。

WWW.(我是医生)三、新首页医疗信息内涵分析2、产科分娩与婴儿情况(省厅)3、肿瘤的放、化治疗(省厅)4、统计指标和编码5、签名

WWW.(我是医生)1、门诊诊断(住院证)

WWW.(我是医生)指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

WWW.(我是医生)I60–I62K92.2J12-J18(不含J17*)

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WWW.(我是医生)C34.-C64.-C16.-C18.-C20.-创伤性颅内损伤

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WWW.(我是医生)病理号：填写病理标本编号。(省厅)选择与主要诊断相关的病理诊断填写。l病理报告未作诊断性结论,应扼要描述。(外院与本院;多次?)

WWW.(我是医生)病理诊断:(盆腔结节)肉芽肿形成

WWW.(我是医生)检查（活检、穿刺和造影等）。部位+术式(手