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2021年广外附设大亚湾外国语学校第四届体育节

运动会调查表

尊敬的家长您好！

学校定于11月18，19两天进行广外大亚湾外校第四届体育节，为了让学生更好的参赛获取更加出色成绩，需要了解学生的身体状况是否适合参加体育节的相关比赛项目。现做如下调查

如学生有相应症状，请在相应条目前的（）内划“√”无则不填。

一、绝对症：

（）1、近期安静心电图显示有严重的心肌缺血、近期心肌梗死（2日内）或其他急性心脏事件

（）2、不稳定型心绞痛

（）3、可引起症状或血流动力学改变的为控制的心律失常

（）4、严重的有症状的主动脉狭窄

（）5、未控制的有症状的心力衰竭

（）6、急性肺栓塞或肺梗死

（）7、急性心肌炎或心包炎

（）8、怀疑或已知动脉瘤破裂

（）9、急性全身感染，伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大

二、相对症：

（）1、冠状动脉左干狭窄

（）2、中度狭窄性心瓣膜病

（）3、电解质紊乱（如：如低钾血症、低镁血症）

（）4、严重高血压

（）5、心动过速或心动过缓

（）6、肥厚型心肌病或其他形式的流出道狭窄

（）7、运动中加重的神经肌肉、肌肉骨骼疾病和风湿性疾病

（）8、重度房室传导阻滞

（）9、室壁瘤

（）10、未控制的代谢性疾病（如：糖尿病、甲状腺功能亢进或粘液性水肿）

（）11、慢性感染性疾病（如：艾滋病）

（）12、精神或躯体障碍导致的运动能力显著下降

学生姓名：________________是否同意参加运动会各项目：________________

就读班级：________________家长签名：________________

广东外语外贸大学

附设大亚湾外国语学校

2021年11月12日