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他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识2024重点内容

他汀类药物用于心血管疾病（CVD）一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石药物。

近年来，随着他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。尽管国内外多个学术机构/组织相继发布了他汀不耐受相关指南或共识，但他汀不耐受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床实践中他汀不耐受的诊断与处理尚欠科学，他汀不耐受被高估的情况时有发生。多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低于发达国家，究其原因，主要与患者对他汀类药物相关不良反应的担忧及临床医师对他汀不耐受的诊断与处理欠规范有关。

为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平，规范他汀类药物的临床使用，提高我国人群血脂达标率，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组，全面复习他汀不耐受的全球相关研究数据包括中国人群他汀类药物使用和耐受情况的相关资料，参考国外他汀不耐受相关指南与共识，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出了适合我国人群的他汀不耐受基本定义、科学诊断标准及干预策略，以期改善我国他汀类药物的临床应用现状，提高我国ASCVD的防治水平。

1、中国人群他汀类药物的应用现状

中国人群血脂异常的患病率高，治疗率、达标率低，这是我国CVD负担持续加重的主要原因之一。中国脑卒中筛查与预防项目（CNSSPP）数据显示，40岁以上居民血脂异常患病率高达43%，其中3.4mmol/L≤LDL-C＜4.1mmol/L者占18.4%，LDL-C≥4.1mmol/L者占8.1%，但血脂异常患者中仅18.9%接受降脂治疗，7.2%得到充分控制。来自中国心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（ChinaPEACEMPP）的数据显示，74830例冠心病和缺血性脑卒中患者中仅19.3%使用他汀类药物。上海一项纳入221127例2型糖尿病患者的调查研究显示，合并ASCVD患者中51.62%使用他汀类药物。此外，我国患者他汀类药物服用的依从性较差，研究显示，CVD一级、二级预防人群中，新使用他汀类药物的患者12个月的平均用药天数仅占总天数的19%，其中66%的患者用药天数占比＜20%。另有研究显示，急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后5年，他汀类药物使用率已不足40%。

已有研究证实，他汀类药物的体内代谢存在种族差异，相较高加索人，亚洲人使用他汀类药物后血药浓度较高，可能与细胞色素P450（CYP）2D6和CYP2C活性及阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）基因多态性有关。他汀类药物的代谢种族差异可能加深了对中国人群应用他汀类药物的安全性顾虑。另外，中国人群的肝炎患病率较高，这可能也加重了人们对他汀类药物肝脏安全性的关注。

总体上，中国人群中他汀类药物相关不良反应发生率为7.46%，肝脏症状和肌肉症状发生率均低于1.5%。有研究显示，华裔与非华裔之间他汀类药物的不良反应发生率并无显著差异。目前有关中国人群他汀不耐受的文献较少，难以评估整体情况，且文献中他汀不耐受的诊断标准不一致但整体相对宽松，提示临床中他汀不耐受可能被高估。因此，亟待正确识别和处理他汀不耐受，合理使用他汀类药物。

2、他汀不耐受的历史回顾与定义

2.1他汀不耐受的历史回顾

早在1980年，有学者报道了头例因他汀类药物不良反应导致停药的病例，诊断为纯合子家族性高胆固醇血症的19岁女性患者在服用极高剂量（500mg/d）的美伐他汀（mevastatin）后出现四肢近端肌肉无力，血清肌酸激酶（CK）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，导致治疗中止，停药两周后，不良反应完全消失，随后以剂量200mg/d重启他汀类药物治疗，不再出现不良反应。1999年，Sirtori等在研究中首次描述了他汀不耐受患者的纳入标准，即使用他汀类药物后出现肝功能异常、严重横纹肌溶解，对一种或多种他汀类药物存在各种形式的主观不耐受，主要在胃肠道，并拒绝继续使用他汀类药物。2014年，美国国家脂质协会他汀不耐受小组首次定义他汀不耐受：有适当科学证据证明与他汀类药物治疗相关的临床或实验室不良经历，表现为疼痛、损伤或风险，并且停药或减量经证实是合理的