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医学吧省统一住院病历
XXX省XXX医院神经内科病历
姓名XXX床号8住院号XXXXXX
首次病程记录
2013年2月16日17时30
患者：XXX性别：男年龄：75岁,因“记忆力下降，流涎2年，加重2月余”
于2013年2月16日15时30入院。于2013年2月16日15时40分查看病人。
一、病例特点
1.老年男性，缓慢起病。
2.记忆力下降，流涎2年，加重2天余。
3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。
4.体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，一般情况
可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。HR75次/分，律齐，无杂音。腹软，无压
痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，
颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。
5.辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论:
诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:
1.血管性认知功能障碍。
诊断依据：1.老年男性，缓慢起病。2.记忆力下降，流涎2年，加重2天余。
3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。4.体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，
呼吸20bpm，血压144/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。律齐，无杂音。
腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、
定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。
2、脑梗塞后遗症；
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名XXX床号8住院号XXXXXX
3、高血压病3级，极高危组。
鉴别诊断：
1．阿尔茨海默病：该病多见于老年人，一般病程较长，临床可表现为记忆力下
降、计算力下降、自理能力下降明显，行头颅MRI检查可见额、岛叶等部位的萎缩，
该患者有些症状符合，待进一步完善相关检查进一步排除。
2.脑梗塞：该病可突然起病，临床表现多样，与梗塞部位相关，行头颅MRI检查
可明确。
三、诊疗计划:
1.低盐低脂饮食，完善头颅MRI等检查了解有无颅内病变，行颈部血管B超及TCD
检查了解有无颈部外血管及颈内血管的异常，完善血常规、生化检查了解基本病情；
2.予II级护理，给予营养神经、改善脑供血、对症支持等治疗；
3.请示上级医师指导诊疗。
签改时间:年月日时/完成时间:2013年2月16日18时20
上级医师/
2013年02月17日10：00主任医师查房
今晨XXX主任医师于09:30查房，参加人员：隆昱洲主治医师。患者无补充病
史。王建林主任医师查房后析总结病史如下：1.老年男性，缓慢起病。2.记忆力
下降，流涎2年，加重2天余。3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。4.
体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，双肺呼吸音清，
未闻及干、湿啰音。律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆
下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，
右侧5级，其余神经系统检查无异常。XXX主任医师查房结合目前病史、体征及辅助
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XXX省XX
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