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医疗机构内镜中心院感管理质量考核标准

我院根据内镜中心清洗消毒工作站、软式内镜清洗消毒

技术规范、隔离技术标准等相关法律、法规，结合医院等级

评审要求，从组织管理、个人防护、环境管理、手卫生、消

毒隔离、内镜洗消与储存、消毒灭菌效果监测及医疗废物管

理等方面进行梳理。院科两级均应依据质考核标准实施全

面自查和督查。科室医院感染管理小组每月底应组织科室全

体工作人员召开医院感染管理小组质控活动会议，通报院感

两级质控发现的问题，避免同类问题再出现，达到持续质

改进的目的，践行人人都是感控实践者和管理者理念，助力

内镜中心医院感染管理工作高质发展。

一、组织管理

L科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的

科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合内镜中心医院感

染防控重点制定详细的培训计划，按计划每季度组织本科室

人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔

记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质自查，

认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动

会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织

讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染

管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进

行整改效果追踪。

二、个人防护

1诊.疗室工作人员应着工作服，佩戴手术帽、口罩、手

套，根据暴露风险合理选择护目镜或防护面屏。

7.洗消室工作人员应着分体衣，佩戴手术帽、口罩、手

套、护目镜或防护面屏，穿防水围裙、专用工作鞋。一次性

使用防护用品每班次一更换，污染时随时更换，禁止复用。

防水围裙每班次更换一次，及时进行清洗消毒，污染随时更

换。

8.掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方

法及报告流程。

三、环境管理

L布局合理、分区明确，通风良好，采用机械通风时，

宜采取上送下排方式，换气次数宜N10次/h,最小新风宜

达到2次/h。

10不.同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作

应分室进行。

11.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽和

内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。

12.每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗中心

的环境进行清洁与消毒处理。

13.每日洗消工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗,

并使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

14.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。

15.压缩空气应为清洁压缩空气，洗消槽下方压缩泵周围

禁止堆放任何物品，保持清洁干燥。

四、手卫生

L各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、

洗手图、手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士进行手卫生依从性和正确性进

行调查，定期进行统计、分析与汇总。

五、消毒隔离

L无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒

剂等；一次性医疗用品严禁复用。

2.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一

丢弃，可重复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消

毒处理。

3.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌

腔室的内镜及附件必须灭菌。

4.凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭

菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到

高水平消毒。

5.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜

进行再次消毒、终末漂洗及干燥后，方可使用。

5.根据诊疗配置足够氧气湿化瓶，湿化瓶及吸氧管严

格执行一人一用一更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的

湿化瓶由消毒供应中心集中洗消，注水瓶内的用水为灭菌注

射用水每天更换。

6含.氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，

及时完善监测记录，配置后使用时间不应超过24小时。

六、清洗消毒与储存

L内镜从患者体内取出后，应立即使用含有清洗