病历书写规范.pptx

病历书写规范

汇报人：xxx

20xx-03-31

目录

病历书写基本概念与重要性

病历书写基本原则与技巧

病史采集与记录要点

体格检查与记录要点

诊断思路与鉴别诊断过程记录

治疗计划与执行情况记录

病历质量评价与改进措施

病历书写基本概念与重要性

01

病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归的记录，包括检查、诊断、治疗等医疗活动过程。

病历是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析后，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

《医疗事故处理条例》规定，医疗机构应当按照国务院卫生行zheng部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

《病历书写基本规范》是医务人员进行病历书写的基本准则和指南。

《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行书写病历的职责，并按照规定及时填写医学文书。

常见问题包括病历书写不完整、不准确、不及时，以及使用非专业术语、涂改、伪造等。

这些问题可能导致医疗纠纷、误诊误治、延误治疗等严重后果，影响患者健康和安全。

因此，医务人员应高度重视病历书写规范，提高病历书写质量，以保障患者权益和医疗安全。

病历书写基本原则与技巧

02

医生应根据患者实际病情进行客观记录，避免主观臆断和夸大其词。

客观记录患者病情

采集全面信息

第三方佐证

医生应全面采集患者病史、症状、体征等信息，确保病历资料的真实性和客观性。

在可能的情况下，可以引入第三方佐证来验证病历资料的真实性，如家属陈述、其他医生意见等。

03

02

01

医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口语化、不规范的表达。

使用规范术语

医生应对患者的病情进行精确描述，包括症状、体征、检查结果等，以便其他医生准确理解患者病情。

精确描述病情

在记录病历信息时，医生应核实信息的准确性，避免记录错误或遗漏重要信息。

核实信息准确性

医生应记录患者的所有诊疗过程，包括诊断、治疗、检查、用药等，确保病历资料的完整性。

记录所有诊疗过程

医生应妥善保留患者的原始资料，如检查报告、化验单等，以便后续查阅和参考。

保留原始资料

在发现病历资料不完整时，医生应及时补充完善，确保病历资料的连续性和完整性。

及时补充完善

及时书写病历

医生应在患者就诊后及时书写病历，避免拖延或遗漏。

实时更新病情变化

在患者病情变化时，医生应及时更新病历资料，反映患者的最新病情。

按时完成各项记录

医生应按时完成各项病历记录，如手术记录、会诊记录等，确保病历资料的时效性和准确性。

病史采集与记录要点

03

问诊技巧

观察法

追溯法

核实法

01

02

03

04

耐心倾听患者主诉，避免打断患者思路，引导患者按时间顺序叙述病情。

注意观察患者的神态、表情、体态等，获取可能的诊断线索。

对患者所述症状进行追溯，了解其起病时间、原因、诱因等。

对患者提供的信息进行核实，确保其真实性和准确性。

准确记录患者主诉

突出主要症状

使用医学术语

注明时间

将患者最主要、最明显的症状或体征作为主诉进行记录。

在记录主诉时，应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。

在记录主诉时，应突出患者的主要症状，避免过多涉及次要症状。

记录主诉时，应注明症状出现的时间，以便医生了解病程。

记录患者起病的时间、地点、原因、诱因等。

详细记录患者的主要症状，包括性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。

记录患者既往的诊断和治疗经过，包括用药情况、疗效及不良反应等。

按时间顺序记录患者病情的演变过程，包括症状的变化、新症状的出现等。

起病情况

症状描述

诊断与治疗经过

病情演变

体格检查与记录要点

04

从上到下，从前到后，从外到内，确保不遗漏任何部位。

按顺序进行检查

使用规范术语

注意检查环境

尊重患者隐私

描述体征时，应使用医学术语，避免使用口语或非专业用语。

确保检查环境安静、整洁、光线适宜，有利于准确观察患者体征。

在检查过程中，应尊重患者的隐私，保护其个人信息。

与疾病关联

将阳性体征与可能的疾病进行关联，为医生提供诊断依据。

准确描述

详细记录阳性体征的部位、性质、程度等信息，以便医生准确判断病情。

动态观察

对阳性体征进行动态观察，记录其变化情况，以便及时调整治疗方案。

03

注意鉴别诊断

阴性体