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关于索赔申请书范文十篇

索赔申请书篇1

申请人：尹__，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，

在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋

东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多

方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医

疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在__年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋

HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，

途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，

不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯

文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，

韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民

医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断

为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严

重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴

有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有

失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，

直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__年12

月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，

申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮

助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800

元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤

性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计

66136.51元。

此致

申请人：尹__

20__年x月x日

索赔申请书篇2

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务

机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司

法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：

_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：

_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结

案书

LDK（工伤）结字第结字第LDK号

结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：

工号姓名性别入职时间

工伤经办人：

岗位名称

身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/

鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

__年X月X日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机

夹伤，自__年X月X日至X年X月__日在南____医院住院治疗，

医疗诊断为：____X。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）

款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到

的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结

论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病

致残等级》（GBT16180-20__）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功

能障碍（伤残）__。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院

治疗费用____元，员工本人垫付治疗费用__X元。工伤保险报销

医疗费用__X元，以及__级伤残补助金__元，其中公司承担医疗

费用__X元。以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账

户（