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soap病历书写范文住院病历书写(胆囊炎)

主诉：右上腹痛1天伴呕吐

现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后消灭右上腹苦痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。

患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。

专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm,律齐，腹平

软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征