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病历管理规定2022版

一、病历管理基本原则

1.1保护患者隐私：严格遵守国家有关法律法规，确保患者病历资料的安全性和保密性。

1.2完整性：确保病历内容的真实、准确、完整，不得随意篡改、删除或伪造。

1.3规范性：遵循国家和行业病历书写规范，提高病历质量。

1.4便捷性：病历管理应便于医务人员查阅、检索，提高医疗服务效率。

二、病历书写与审核

2.1病历书写要求

（1）及时：病历应记录患者就诊过程中的关键信息，确保病历内容与患者实际情况相符。

（2）准确：病历内容应客观、真实，避免主观臆断和错误。

（3）完整：病历应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗及转归等内容。

（4）清晰：病历书写字迹清楚，不得使用缩写、简写等不易辨认的字迹。

2.2病历审核

（1）科室内部审核：科室负责人或指定人员负责对本科室病历进行审核，确保病历质量。

（2）医院病历质量管理委员会审核：对全院病历质量进行定期检查，发现问题及时整改。

三、病历保存与归档

3.1纸质病历保存与归档

（1）病历原件由患者所在科室负责保存，保存期限自患者出院之日起计算，不少于15年。

（2）病历复印件应归档到医院病历档案室，保存期限与原件相同。

（3）病历丢失或损坏时，应立即报告医院病历管理部门，并按照规定程序进行补办。

3.2信息化病历管理

（1）医院应建立病历信息化管理系统，实现病历的电子