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麻醉科病历管理制度

一、麻醉科病历管理目的

为加强麻醉科病历管理，确保病历质量，提高医疗安全，根据国家相关法律法规和医院管理制度，制定本制度。

二、麻醉科病历管理范围

1.麻醉术前评估、麻醉同意书、麻醉记录单、麻醉术后访视等麻醉相关病历。

2.麻醉科负责的患者监测、治疗及抢救记录。

3.麻醉科质量控制、教学、科研等活动产生的相关病历。

三、麻醉科病历书写规范

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿病历。

3.病历内容应包括患者基本信息、术前评估、麻醉方案、麻醉过程、术后评估及随访等。

四、麻醉科病历质量控制

1.麻醉科成立病历质量控制小组，负责本科室病历质量监督、检查及整改。

2.病历质量控制小组定期对麻醉病历进行质量评价，并将评价结果反馈给相关医务人员。

3.对病历质量存在的问题，应及时整改，持续改进。

五、麻醉科病历归档与保管

1.麻醉病历应在手术后一个月内完成归档。

2.归档病历应按照规定顺序排放，确保病历完整、整齐。

3.麻醉科应建立健全病历保管制度，确保病历安全、保密。

六、麻醉科病历的使用与借阅

1.麻醉科病历原则上不得外借，确因工作需要借阅的，需经科室负责人同意，并办理借阅手续。

2.借阅病历应在规定时间内归还，不得损坏、遗失。

3.严禁将病历携带出医院，确需带出的，应按照医院规定办理相关手续