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住院病历管理规范

一、病历管理目的

为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、准确性和及时性，提高医疗质量，保障患者权益，制定本规范。

二、病历管理范围

1.本规范适用于我院住院病历的管理。

2.住院病历包括：门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、检查报告、检验报告、医嘱单、体温单、护理记录等。

三、病历书写规范

1.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整。

2.病历内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造。

3.病历书写应及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应及时反映患者病情变化。

4.病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括：

a.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。

b.主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

c.体格检查、辅助检查结果。

d.诊断、治疗方案、治疗效果等。

四、病历保存与管理

1.住院病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

2.病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。

3.病历不得随意借阅、外带，确需借阅时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。

4.病历销毁应严格按照相关规定执行，经批准后方可进行。

五、病历质量控制

1.医院应设立病历质量控制小组，负责定期对住院病历进行质量检查。

2.病历质量控制