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肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(最全版)

原发性肝癌(以下简称肝癌)在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发

的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国[1]。我国有肿瘤登记地区

的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3

位[2]。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因

为早期肝癌临床症状并不明显，70%～80%患者就诊时病情已为进展期。

目前，肝癌的治疗总体预后仍不理想。

由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉

管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓(PVTT)，文献报道其发生率达

44%～62.2%[3]。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即

可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7

个月[4]。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统

中占有重要的权重影响[5,6]。

目前，国际上对PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴

塞罗那分期(BCLC)为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期(BCLCC期)，此

期患者推荐分子靶向药物索拉非尼(Sorafenib)作为唯一的治疗药物和方

法[7]。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科

手术、肝动脉栓塞化疗(TACE)、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可

获得更为满意的疗效[8,9,10]。为此，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组

基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者对肝癌合并PVTT取得的临床

研究结果，编写了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识

(2016年版)》。随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识

仍有待全国同行的不断更新和完善。

共识中的证据等级分为6级，推荐意为5级，分别基于6个证据等级

[11,12]，见表1，表2。

表1

证据等级

表2

推荐意见级别

一、PVTT的诊断及分型

PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝

癌的诊断。若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象(各期门静脉内出现实性占

位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损)，则肝癌合并PVTT的

诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝

硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分

抗凝治疗后可消退或好转。

PVTT发生的部位、范围与治疗预后密切相关，国际上常用的肝癌分期

如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期(JIS)等分期都认可PVTT的重

要性，但都未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的VP

分型[13]和中国程树群教授提出的程氏分型[14,15]。程氏分型依据PVTT

侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，

癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌

栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ0型。我国学者的

研究表明，程氏分型较日本VP分型更适于中国PVTT患者的病情评估、

治疗选择和预后判断[16,17,18]，因此本共识推荐程氏分型作为PVTT的

中国分型标准。

二、肝细胞癌合并PVTT多学科诊治(MDT)流程及路径

多学科综合治疗协作组(MDT)通过多学科的协同诊疗，有利于最大限

度地发挥各个学科的专业优势，使患者最大化获益。肝癌合并PVTT的诊

治最需要通过MDT制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论后推出了肝

癌合并PVTT治疗路径图(图1)。如图1所示，首先评估PVTT患者肝功

能状态，Child－PughA级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有

无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTTⅠ/Ⅱ型患者

首选手术治疗，PVTTⅢ型患者可根据情况选择手术、TACE或放疗加

TACE降期后再手术切除；肝癌原发灶不能切除则PVTTⅠ、Ⅱ型患者首

选放疗＋TACE，PVTT为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系统药物治