《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》要点汇编.pdf

《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用

与药学监护指南》要点

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓

塞(PE)。VTE是住院患者常见并发症及死亡原因，具有发生率

高、病死率高和住院费用高的特点。但由于我国在VTE诊治研

究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防

和治疗认识不足，VTE预防和治疗药物选择、药学监护仍存在诸

多问题和不规范，迫切需要出台全面、针对临床问题的防治指

南，提升我国VTE防治中抗凝药物的合理使用水平。

1指南制定工作组织管理和形成过程

专家组主要确定指南的临床问题纳入文献的人群、干预措

施、对照和结局(PICO)。

2指南涉及的临床问题与推荐意见

PICO1：医院内成立VTE防治管理团队可降低VTE发生率?

推荐意见推荐各医疗机构在院内成立VTE防治管理团

队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。

PICO2：药师参与VTE管理并明确职责可降低VTE发生率?

推荐意见推荐医疗机构将药师纳入VTE防治理团队，

以降低患者VTE发生率(1C)。

PICO3：肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?

推荐意见(1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推

荐首选低分子肝素预防VTE，剂量为标准剂量(1B)；(2)建议使

用VKA及NOACs用于肝功能不全患者时，应依照说明书使用，

并注意监测肝功能和凝血指标(2C)。

PICO4：肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?

推荐意见推荐参照药品说明书，根据肌酸酐清除率调

整抗凝药物剂量。

PICO5：血小板计数减少或功能异常的患者预防VTE抗凝

药物如何使用?

推荐意见对于癌症相关的血小板减少的患者，高血栓

风险的患者，建议根据患者血小板计数水平选择低剂量低分子

肝素(PLT＜50×10/L)或正常剂量低分子肝素(PLT＞

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50×10/L)联合血小板输注预防VTE(2C)。

9

PICO6：心衰患者预防VTE抗凝药物方案如何调整?

推荐意见对于住院3d以上的Ⅲ～Ⅳ级心衰患者、或心

衰伴制动3d以上、或心衰伴有严重感染、抑或是VTE评分高危

/极高危的患者无抗凝禁忌时，应预防性抗凝，预防使用抗凝药

物方案，见表3。

PICO7：华法林与NOACs之间应如何转换与桥接?

推荐意见建议根据上表进行NOACs与VKA的转换与桥

接。

PICO8：肝素类与华法林之间应如何转换与桥接?

PICO9：老年患者防治VTE抗凝药物的选用?

PICO10：妊娠期妇女预防VTE抗凝药物方案的选用?

推荐意见(1)对于妊娠期妇女，需要药物预防VTE时，

推荐首选预防剂量的LMWH(1B)。(2)建议在分娩时或剖宫产前

24h停用LMWH(2B)。(3)阴道分娩后6～12h、剖宫产术后12～

24h即可恢复抗凝治疗。有短暂产前或产时危险因素的妇女，

建议接受产后血栓预防直到出院或产后两周(2C)。有持续危险

因素的妇女(如肿瘤)建议接受产后VTE药物预防至少6周

(2B)。

PICO11：哺乳期妇女预防VTE抗凝药物的选用?

推荐意见(1)推荐哺乳期患者使用VKA、UFH、LMWH进

行VTE预防，不影响母乳喂养(1B)。(2)对于母乳喂养的妇女，

不推荐使用直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂(1C)；使用磺达

肝癸钠期间不推荐哺乳(1C)。

PICO12：儿童VTE防治抗凝药物的选用?

推荐意见(1)髋关节手术、骨盆和股骨截骨术、选择性

脊柱手术、创伤后VTE的发生率较低，儿童不建议药物预防

VTE(2C)。(2