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手足口病诊疗与治疗;概况;主要特点:发烧、皮疹,重者神经系统受累,心肺衰竭
;;手足口病病原;以后发觉其它肠道病毒引发HFMD,如CVA4、5、7、9、10型,B组2、5、13型
国内1981年上海开始报道HFMD
1985年证实病原为CVA16
1987年香港EV71流行
1995年武汉从成人HFMD分离出EV71;1998年台湾地域HFMD共发生129,106例,405例为严重CNS感染,78例死亡,死亡原因主要为由CNS感染而造成肺水肿和出血(83%),91%死亡患儿小于5岁,主要由EV71引发
、8、9年山东、阜阳、民权等地出现流行;CVA16、EV71是HFMD主要病源,EV71神经毒性强,几乎不侵犯心脏,多数重症病例由其引发
;病原特点;流行病学;发病机制、病理改变;EV71颗粒;脑干病理片(1);脊髓病理片(2);肺部病理片(1);脊柱腰骶段磁共振扫描结果,显示脊髓右前角区域受损;危重症病例出现肺水肿、循环改变机制
当前认为是神经源性
1)发生在神经系统症状、体征之后
2)心肺功效异常经治疗可在短期内恢复
3)影像学改变也在短期内完全恢复正常
4)尸体解剖主要为肺水肿、肺出血、未见心肌病病理学改变
;神经源性肺水肿
冲击伤(blasttheory)
视丘下部、延髓孤束核受损
交感过分兴奋(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)
血流冲击内皮细胞、体内活性物质释放,血管通透性增加
;渗透缺点理论(permeabilitydefecttheory)
肺组织?、?受体失衡
?受体随交感活性物质增多而增多
?受体随交感活性物质增多而下降
?受体经过各种路径造成肺毛细血管通透性增加
;神经源性心脏损害;;临床分期;皮肤粘膜受累期
神经系统受累期
交感神经兴奋期
心肺受累期
休克期
;临床表现-普通病例;临床
“四不像”:
不像蚊虫咬、不像药品疹
不像口唇牙龈疱疹、不像水痘
“四不”:
不痛、不痒、不结痂、不结疤
其它:咳嗽、流涕、纳差
第一期1~2d
;;临床表现-重症病例;危重者:昏迷、脑疝形成
体征:可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减弱、消失或增强
血糖高、白细胞高、急性驰缓性瘫痪
嗜睡、呼吸快、心率快、四肢凉
进入第三期可能性大
;呼吸系统-------第三期3A
呼吸急促、困难、节律改变
紫绀
口吐白色、血性泡沫痰
肺部罗音
循环系统:--------第三期3A
早期交感兴奋表现
;心率显著增快、高血压、出汗、四肢凉、皮肤发花,毛细血管再充盈时间延长
晚期交感衰竭表现-3B
血压显著下降
;试验室检验;物理学检验;诊疗标准;重症病例
符合普通病例诊疗
出现神经、呼吸、循环系统异常表现
WBC、血糖、胸片
注意:部分重症皮疹不经典及时采集标本
无皮疹不宜诊疗,但要高度警觉;判别诊疗;临床进展符合HFMD,要重复仔细观察,只要手、足掌、口腔及臀部有皮疹即按HFMD处理流程进行
;确诊病例
特异性核酸阳性
特异性抗体增加4倍以上
分离并判定出病毒
;早期识别重症病人;处理流程;留观
指征:
临床诊疗手足口病患儿,含有以下条件之一者应留观,尤其是小于3岁,病程5天以内者:
1.连续发烧
2.精神差
3.呕吐
;留观内容:
严密观察体温、血压、心率、呼吸;神经
症状体征,精神状态;常规查血糖、血常规
留观时间:
不少于48时间,病情好转即可解除留观,如符合住院条件者马上住院
;住院指征
1.神经精神症状、体征
如:呕吐、嗜睡、易惊、烦躁、抽搐、肢体抖动、无力或瘫痪
2.意识障碍加重→PICU
3.呼吸浅促、困难→PICU
4.面色苍白、冷汗、心率改变、末梢循环不良→PICU
;治疗;神经系统受累—第二期
主动降颅压(临床脑水肿不经典,不过尸体解剖脑干、大脑水肿显著)
甘露醇0.5~1g/Kg.次,q4~q8h,
必要时加用速尿1~2mg/Kg.次
必要时高张盐水、尤其是血钠低于130mmol/L
控制性过分通气:维持PaCO2在25~30mmHg,PaO290~150mmHg
IVIG
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