暴发性心肌炎医学资料专家讲座.pptx

暴发性心肌炎

诊治进展周鹏暴发性心肌炎医学资料第1页

概述暴发性心肌炎是心肌炎最危重类型，占急性心肌炎总数4-5％，死亡率可高达80％。临床以病情凶险，快速出现严重心律失常、心力衰竭和或心原性休克为主要特征。暴发性心肌炎医学资料第2页

心肌炎流行病学因为诊疗金标准—心肌活检应用不广泛，所以缺乏可靠发病率暴发性心肌炎医学资料第3页

中外对心肌炎认识暴发性心肌炎医学资料第4页

病因病因学还未明确感染性原因系统疾病药品毒素肠道病毒、腺病毒、流感病毒、人类疱疹流感病毒、人类疱疹流感病毒、流感病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）、巨细胞病毒、细小病毒B19B19暴发性心肌炎医学资料第5页

心肌炎临床表现ESC心肌心包疾病教授共识暴发性心肌炎医学资料第6页

暴发性心肌炎临床表现暴发性心肌炎医学资料第7页

机制暴发性心肌炎医学资料第8页

暴发性心肌炎诊疗心内膜活检、心肌核素和心脏磁共振对于病毒性心肌炎有价值对爆发性心肌炎的诊断并不能提供特殊的诊断信息心电图：可出现各种异常心电图表现，特点是变化迅速超声心动图：LVEF明显下降，有室间隔增厚，节段性室壁运动异常，LV舒张末径几乎正常心肌损伤标志物：早期明显升高暴发性心肌炎医学资料第9页

暴发性心肌炎诊疗暴发性心肌炎诊疗关注点应包含：是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化；是否存在早期血流动力学障碍症状及体征；ECG是否有QRS波群进行性增宽；是否存在LVEF急剧进行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。暴发性心肌炎医学资料第10页

试验室检验白细胞升高CRP血沉升高心脏标志物：TNT/I升高心肌炎暴发性心肌炎肌酐、尿素氮、转氨酶升高器官衰竭不推荐常规进行病毒学检验阳性不能说明病毒感染，只提醒免疫对病原反应已证实病毒血清学检验与心内膜心肌活检没相关系暴发性心肌炎医学资料第11页

心电图ST段抬高类似急性心梗新发高度房室传导阻滞暴发性心肌炎医学资料第12页

心电图新发室速室颤暴发性心肌炎医学资料第13页

心电图非特异ST-T改变动态ST-T改变QRS波增宽豁Q波（预后不良）窦性心动过速各种早搏多样性!暴发性心肌炎医学资料第14页

胸片：肺水肿表现暴发性心肌炎医学资料第15页

心脏超声暴发性心肌炎医学资料第16页

心脏磁共振延迟轧显像暴发性心肌炎医学资料第17页

心脏磁共振T2加权图像显示室间隔和侧壁高回声，提醒水肿长轴及短轴显示心外膜下高回声信号暴发性心肌炎医学资料第18页

心内膜下心肌活检EMB暴发性心肌炎医学资料第19页

EMB欧美指南把EMB作为诊疗心肌炎金标准。美国推荐用于新出现心衰和致命性心律失常重症患者欧洲提议不论症状轻重，只要临床疑诊心肌炎，即应行EMB检验暴发性心肌炎医学资料第20页

我国对EMB提议在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。对难以明确诊疗者，可进行长久随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检验。推荐在用免疫抑制剂前行EMB暴发性心肌炎医学资料第21页

组织病理学：心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性坏死。免疫组化：异常炎细胞浸润（≥14个白细胞/mm2，其中CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2，且最少4个单核细胞）嗜酸细胞性心肌炎巨细胞性心肌炎暴发性心肌炎医学资料第22页

暴发性心肌炎诊疗关键点急性胸痛、心包炎或心肌缺血样新出现（数天到3个月）或加重：静息或劳力呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征亚急性/慢性（3个月）或加重：静息或劳力呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征心慌，和/或不能解释心律失常症状和/或晕厥，和/或心脏骤停不能解释心源性休克暴发性心肌炎医学资料第23页

暴发性心肌炎诊疗关键点ECG/Holter/负荷试验：I-III度AVB、束支传导阻滞、ST段或T波改变（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、窦性停搏、室速或室颤和停搏、房颤、R波减小、室内传导组织（QRS增宽）、病理性Q波、低电压、频发早搏、室上性心动过速。心肌细胞溶解标志物：TNI或TNT升高心脏影像示功效和结构异常（超声/血管造影/CMR）：新发节段性室壁运动异常或整体收缩或舒张功效异常，伴或不伴心室扩张、室壁厚度增加、心包积液及腔内血栓。心脏磁共振CMR显示组织特点暴发性心肌炎医学资料第24页

治疗标准主要是支持治疗、危重患者转院（血流动力学监测、EMB）纠正心衰，抗心律失常（对应指南）急性期出现心律失常和传导阻滞，与其它心脏病处理情况相同：抗心律失常药品暂时起搏暴发性心肌炎医学资料第25页

血流动力学稳定后

心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量??监测：肾功效、高钾及血管性水肿??禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧