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等级医院评审工作简报(第四期)

等级医院评审工作简报(第四期)

本周各职能部门、临床专科对评审全部条款中所要求的法

律法规、制度流程、诊疗指南、操作规范等进行制定、修订和

完善，保证和推进了医院综合管理体系文件平台的顺利运行，

确保了各项医疗文件的真实性与规范性。

近期工作计划

1、等级医院评审办公室：

（1）各职能部门、临床科室完善科级质控小组工作职

责，开始全面地进行科室自查自检，认真落实评审工作的各项

条款，发现问题，提出整改措施，制定计划，逐项完成，并结

合下一步工作的任务目标拟定工作计划于本周五前上报至等级

办。

（2）继续修订完善各部门、科室相关文件，本周由各科

室联络员负责编入文件平台，要求各职能部门负责人及科主任

严格审核把关，保证文件的真实性与规范性。

（3）请评审标准第四章相关内容涉及的重点科室继续梳

理本部门制度、职责、流程，将进度与存在问题及时反馈上报

至等级办。

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（4）由医务部负责制定并颁布《医疗质量管理目标考核

标准》及《科室医疗质量核查表》，将等级医院评审工作切实

落实到全院常态化工作中，及时反馈、持续改进，不断提升医

疗质量，推进医院快速发展。

2、体系办：

（1）继续完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）

事件报告制度”体系建立工作，本周发布“独山子石化医院医

疗安全（不良）事件报告制度”及流程。

（2）请各部门及科室依据二级甲等医院评审标准与评价

细则继续完善全院应急预案及科室级应急预案筛查、补充、修

订及完善工作，9月25日前录入医院文件管理平台应急文件

管理中，体系办将进行审核工作，同时完成全院应急预案中

“独山子石化公司突发事件总体应急预”更新工作。

（3）请各部门及科室组织全体员工学习卫生部《医疗质

量安全事件报告暂行规定》及《独山子石化医院医疗安全（不

良）事件报告制度》及流程。

（4）制定10月份医院综合管理内部审核计划及制定4季

度医院安全周安全日计划，完成医院9月份人人查找安全隐患

汇总上报工作。

一周工作回顾

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党政办：制定完善了《党委工作制度》、《党委中心组学

习制度》、《公文传阅制度》、《关于进一步加强精神文明创

建工作的若干意见》、《社会监督员工作制度》、《新闻稿件

审核制度》、《新闻宣传管理制度》、《宣传栏与通知公告栏

使用管理规定》、《医院办公室工作制度》、《医院保密工作

制度》、《医院新闻采访制度》、《医院院务公开工作制

度》、《医院总值班管理办法》。

体系办：完成独山子石化医院“患者十大安全目标”制

定、宣贯及9月份医院综合管理内部审核（五个科室）审核报

告；梳理核心条款，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项

预案中灾害易损性分析的结果内容；完成医院“独山子石化医

院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程初稿；寻找并下载

已经更新的“独山子石化公司突发事件总体应急预案”。

企划办：对全院各职能部门上报的服务类流程进行了第一

步的梳理，将流程分为：通用流程、门急诊流程、专科化流

程；下一步准备根据分类情况进行细化，编号汇总。

人力资源部：本周将临床及医技科室的所有岗位职责与科

室进行对接，继续完善技术考评档案所缺的资料，完成员工体

检工作制度的编写，根据实际情况，及时调整各类统计数据中

的比例，对本部门的制度进一步进行梳理编写，完善了岗前培

训材料的编写工做。

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医务部：前往自治区人民医院对标学习，完成医务部相关

的各项法律法规、制度与流程的梳理工作，对具体内容进行完

善和修订并汇总，下发《关于科级质控组活动的安排意见》、

《关于医院综合管理体系文件平台相关安排》督导各科室评审

工作的顺利开展，落实评审标准的各项内容条款，其中：内二

科：进行了科室等级医院评审动员，成立以主任为组长的评审

小组，住院总定期组织评审小组、质控小组、院感小组开会，

每周一科周会通报、总结科室评审活动及成绩。梳理科室内制

度，进一步完善内镜室管理制度，补齐查找制度。内三科：成

立内三科质量安全管理小组，制定相关制度职责