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北方医院核心医疗;关键工作制度内容:三级查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、值班交接班制度、首诊负责制。
;一、三级查房制度:
科主任、主任医师(含副主任医师);主治医师;住院医师
;科主任、主任医师(含副主任医师)查房:
每七天查房1~2次。重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者诊疗及治疗计划;决定重大手术及特殊检验及治疗等。;
主治医师查房:
每日查房一次。内容包含:系统了解主管住院患者病情改变,检验医嘱执行情况及治疗效果,尤其要对新入院、手术前后、危重、诊疗未明确、治疗效果不佳患者进行重点检验。
;住院医师查房:
每日上、下午最少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者,检验所管患者全方面情况;随时观察病情改变并及时处理;检验化验汇报单,分析检验结果,提出深入检验和治疗意见;征求患者对治疗、护理、生活等方面意见。;
对于危重患者,住院医师应随时观察病情改变并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师暂时检验患者。
;二、医嘱制度
;1.下达与执行医嘱人员,必须是在医院注册执业医师和执业护士。
2.开医嘱用蓝黑墨水书写,字迹清楚并签全名。药品应写全名,不得简写。在抢救和手术中,下达口头医嘱时,由经治医师下达,护士复诵一遍,医师核实无误方可执行,事后经治医师须及时补记医嘱。
3.医嘱不能涂改,如须更改或撤消时,应用红笔填“取消”字样并署名。暂时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
;三、查对制度
医嘱查对、服药注射处置查对、输血查对、饮食查对、手术查对、供给室查对、药剂科查对、检验科查对、病理科查对、影像科查对、特殊检验室
;在临床诊疗过程中,须严格确认患者身份,推行“查对制度”,最少同时使用姓名、住院号(门诊号)两项查对患者身份。
;服药、注射、处置查对
1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度(三查:操作前查、操作中查、操作后查;九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期及过敏史)。
2.易致过敏药品,如青霉素、头孢类等,给药前必须问询有没有过敏史,检验皮试结果,皮试阴性方可应用。;
输血查对
血样采集查对发血取血查对输血查对;1.血型判定和交叉配血试验,血库工作人员要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
2.以下情形,一律不得发取:(1)标签破损、字迹不清;(2)血袋破损、漏血;(3)血液中有显著凝块;(4)血浆呈乳糜状或暗灰色;(5)血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒;(6)未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血;(7)红细胞层呈紫红色;(8)过期或其它须查证情况。
3.输血后,再次查对医嘱及输血信息,将输血统计单(交叉配血汇报单)贴在病历中,并将血袋送回血库,最少保留24小时。
;饮食查对(略)
;手术查对(含介入或有创操作)
1.手术前遵照《手术安全核查制度》相关要求进行医师、麻醉师、手术室护士三方查对。
2.凡进行体腔或深部组织手术时,应严格执行清点查对制度,清点物品数目不符时,不得关闭体腔或交接班。
;供给室查对
1.回收后器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。
2.清洗消毒时:查对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。
3.灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求。灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。
4.发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
;药剂科查对
1.配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、处方日期。
2.配方时,查对处方内容、药品剂量、含量、配伍禁忌。
3.发药时,实施“四查、一交代”:即查对药名、规格、剂量、含量、使用方法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品包装是否完好、有没有变质。安瓿针剂有没有裂痕、各种标志是否清楚、是否超出使用期;查对姓名年纪;交待使用方法及注意事项。
;检验科及分子试验室查对
病理科查对
影像科及核医学科查对
特殊检验室(神经特检、心脏特检、内镜、肺功效等)查对
;四、会诊制度
会诊包含院内会诊、院际会诊
院内会诊分为院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
;出现以下情况时,必须申请医务科组织院内大会诊:
1.临床确诊困难(普通入院后超出3天不能确诊)或疗效不满意;
2.疑难、危重病例;
3.拟邀请院外教授会诊或院内多科室会诊(超出3个专业)病例;
4.出现严重并发症病例;
5.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷病例。
;2.常规会诊,会诊医师应由主任(副主任)医师、主治医师担任;院内大会诊,会诊医师应由主任(副主任)医师担任;点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊,不能安排其它人员顶替;被邀请参加第二次会
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