北方医院核心医疗.pptx

北方医院核心医疗;关键工作制度内容：三级查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、值班交接班制度、首诊负责制。

;一、三级查房制度：

科主任、主任医师（含副主任医师）；主治医师；住院医师

;科主任、主任医师（含副主任医师）查房：

每七天查房1～2次。重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者诊疗及治疗计划；决定重大手术及特殊检验及治疗等。;

主治医师查房：

每日查房一次。内容包含：系统了解主管住院患者病情改变，检验医嘱执行情况及治疗效果，尤其要对新入院、手术前后、危重、诊疗未明确、治疗效果不佳患者进行重点检验。

;住院医师查房：

每日上、下午最少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，检验所管患者全方面情况；随时观察病情改变并及时处理；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和治疗意见；征求患者对治疗、护理、生活等方面意见。;

对于危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师暂时检验患者。

;二、医嘱制度

;1.下达与执行医嘱人员，必须是在医院注册执业医师和执业护士。

2.开医嘱用蓝黑墨水书写，字迹清楚并签全名。药品应写全名，不得简写。在抢救和手术中，下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。

3.医嘱不能涂改,如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并署名。暂时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。

;三、查对制度

医嘱查对、服药注射处置查对、输血查对、饮食查对、手术查对、供给室查对、药剂科查对、检验科查对、病理科查对、影像科查对、特殊检验室

;在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，推行“查对制度”，最少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项查对患者身份。

;服药、注射、处置查对

1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期及过敏史）。

2.易致过敏药品，如青霉素、头孢类等，给药前必须问询有没有过敏史，检验皮试结果，皮试阴性方可应用。;

输血查对

血样采集查对发血取血查对输血查对;1．血型判定和交叉配血试验，血库工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2．以下情形，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有显著凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其它须查证情况。

3．输血后，再次查对医嘱及输血信息，将输血统计单（交叉配血汇报单）贴在病历中，并将血袋送回血库，最少保留24小时。

;饮食查对（略）

;手术查对（含介入或有创操作）

1.手术前遵照《手术安全核查制度》相关要求进行医师、麻醉师、手术室护士三方查对。

2.凡进行体腔或深部组织手术时，应严格执行清点查对制度，清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

;供给室查对

1.回收后器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

2.清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

3.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求。灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。

4.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

;药剂科查对

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、处方日期。

2.配方时，查对处方内容、药品剂量、含量、配伍禁忌。

3.发药时，实施“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有没有变质。安瓿针剂有没有裂痕、各种标志是否清楚、是否超出使用期；查对姓名年纪；交待使用方法及注意事项。

;检验科及分子试验室查对

病理科查对

影像科及核医学科查对

特殊检验室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功效等）查对

;四、会诊制度

会诊包含院内会诊、院际会诊

院内会诊分为院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

;出现以下情况时，必须申请医务科组织院内大会诊：

1.临床确诊困难（普通入院后超出3天不能确诊）或疗效不满意；

2.疑难、危重病例；

3.拟邀请院外教授会诊或院内多科室会诊（超出3个专业）病例；

4.出现严重并发症病例；

5.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷病例。

;2.常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其它人员顶替；被邀请参加第二次会