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;病历是医疗活动全过程真实统计,不但反应患者就医、诊疗、检验、治疗质量优劣;反应医、技、护各步骤管理和诊治水平高低;反应医疗机构及其医务人员医疗行为正误。;还是临床医、教、研工作不可缺主要行为依据和宝贵文件资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、判定评议、调解仲裁、庭审判决等主要书证和主要证据起源。;病历质量优劣,与医疗安全亲密
相关,是医疗质量实时动态监控主要
对象和目标,也是终末医疗质量检验评
价依据和承载体。;所以,不停提升病历书写内涵质量,是连续改进医疗质量、落实执行医疗关键制度、保障医疗安全主要办法和伎俩之一,这才是落实和实施《病历书写基本规范》目标和意义所在。;新《病历书写基本规范》愈加完善,书写要求要求更明确,可操作性更强,较02年颁发(试行)版有以下特点:
丰富门???诊病历统计书写,强调急诊留观统计,重点统计留观期间病人病情改变和诊疗办法、患者去向,抢救危重患者应书写抢救统计。
护理统计极大简化,删除大量普通护理统计,
把护士时间还给病人。;病历修改有严格要求,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹,保留原纪录清楚可辨。
重视书写关键点:时效性,必须在要求时间内完成;真实性,全方面如实书写问诊、查体、辅助检验及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;;实习医生书写病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任;
强调推行通知义务,麻醉、输血、特殊检
查治疗同意书、病危通知书等内容必须表达在病历中。
医嘱不得涂改,需要取消时,应该使用红色墨水标注“取消”并署名。;第一章基本要求;第一章基本要求;第一章基本要求;第一章基本要求;第一章基本要求;;;;;;;第二章门(急)诊病历书写内容及要求;第二章门(急)诊病历书写内容及要求;第二章门(急)诊病历书写内容及要求;复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊
断、治疗处理意见和医师署名等。
急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。
;;;第三章住院病历书写内容及要求;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;附:医疗机构管理条例实施细则;;;;;;第四章打印病历内容及要求;;;第五章其它;第三十五条特殊检验、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)相关要求执行。;第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制订。;第三十八条本规范自年3月1日起施行。我部于年颁布《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[]190号)同时废止。;ThankYou!
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