病历书写基本规范培训专家讲座.pptx

;病历是医疗活动全过程真实统计,不但反应患者就医、诊疗、检验、治疗质量优劣；反应医、技、护各步骤管理和诊治水平高低；反应医疗机构及其医务人员医疗行为正误。;还是临床医、教、研工作不可缺主要行为依据和宝贵文件资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、判定评议、调解仲裁、庭审判决等主要书证和主要证据起源。;病历质量优劣，与医疗安全亲密

相关，是医疗质量实时动态监控主要

对象和目标，也是终末医疗质量检验评

价依据和承载体。;所以，不停提升病历书写内涵质量,是连续改进医疗质量、落实执行医疗关键制度、保障医疗安全主要办法和伎俩之一，这才是落实和实施《病历书写基本规范》目标和意义所在。;新《病历书写基本规范》愈加完善，书写要求要求更明确，可操作性更强，较02年颁发（试行）版有以下特点：

丰富门???诊病历统计书写，强调急诊留观统计，重点统计留观期间病人病情改变和诊疗办法、患者去向，抢救危重患者应书写抢救统计。

护理统计极大简化,删除大量普通护理统计，

把护士时间还给病人。;病历修改有严格要求，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，保留原纪录清楚可辨。

重视书写关键点：时效性，必须在要求时间内完成；真实性，全方面如实书写问诊、查体、辅助检验及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；;实习医生书写病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任；

强调推行通知义务，麻醉、输血、特殊检

查治疗同意书、病危通知书等内容必须表达在病历中。

医嘱不得涂改，需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”并署名。;第一章基本要求;第一章基本要求;第一章基本要求;第一章基本要求;第一章基本要求;;;;;;;第二章门（急）诊病历书写内容及要求;第二章门（急）诊病历书写内容及要求;第二章门（急）诊病历书写内容及要求;复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊

断、治疗处理意见和医师署名等。

急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。

;;;第三章住院病历书写内容及要求;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;附：医疗机构管理条例实施细则;;;;;;第四章打印病历内容及要求;;;第五章其它;第三十五条特殊检验、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）相关要求执行。;第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制订。;第三十八条本规范自年3月1日起施行。我部于年颁布《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［］190号）同时废止。;ThankYou!