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重症监护授权委托书
第一条甲方在重症监护期间，自愿委托乙方作为其法定代理人，代理其实施民事行为。
第二条甲方委托代理人乙方代理权限包括但不限于：
1.代表甲方签订与重症监护相关的医疗文书、治疗协议等法律文件；
2.代理甲方办理入院手续、出院手续以及转院手续；
3.代表甲方在医院接受治疗、检查、手术等诊疗活动；
4.代表甲方领取诊断证明、治疗方案、费用清单等相关医疗资料；
5.代表甲方向医院或相关部门投诉、索赔等；
6.乙方认为必要的其他代理事项。
第三条乙方在履行代理职责过程中，应尽到以下义务：
1.严格遵守法律法规和医疗机构的管理规定，确保甲方合法权益不受侵害；
2.严格按照甲方意愿行使代理权，不得擅自转委托；
3.及时向甲方报告代理事项的进展情况，对甲方负责并妥善保管甲方提供的证据材料；
4.办理代理事项过程中，如遇甲方病情变化或其他特殊情况，应及时告知甲方，并协商相应处理措施；
5.遵守保密义务，不得泄露甲方隐私及相关资料。
第四条甲方应向乙方提供以下证件和资料供其办理代理事项：
1.甲方身份证原件及复印件；
2.甲方及其代理人的户口本原件及复印件；
3.甲方及其代理人的结婚证原件及复印件（如适用）；
4.甲方在重症监护期间的相关医疗资料原件及复印件；
5.其他乙方认为必要的证件和资料。
第五条本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方康复或死亡之日止。若甲乙双方在代理事项完成后仍存在未了结的事宜，可另行签订补充协议。
第六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（签字盖章）：__________
乙方（签字盖章）：__________
签订日期：____年__月__日
重症监护授权委托书（1）
重症监护授权委托书
委托人：（受委托人）姓名：__________，身份证号：____________________，与患者关系：__________
被委托人：（受托人）姓名：__________，身份证号：____________________，与患者关系：__________
鉴于患者__________（患者全名），目前病情危重，需要接受重症监护治疗，现委托__________（受委托人姓名）作为患者的合法代理人，代表患者全面行使在重症监护期间的相关权利。
该委托自签署之日起生效，并作为医院病历资料的一部分。代理人有权代表患者：
1.接受和治疗：包括但不限于决定治疗方案、使用药物、进行必要的医疗程序等。
2.监护和照顾：代理患者在重症监护室内的日常生活，包括进食、洗漱、排泄等。
3.代理签字：在必要时，代表患者签署相关医疗文件和手术同意书。
4.与医院和医生沟通：确保患者的需求和意愿被准确传达给医疗机构。
委托人声明：已充分了解患者在重症监护期间的特殊需要和风险，并自愿授权受托人在其授权范围内代为行使相关权利。委托人承诺将全力支持和配合受托人的工作。
本委托书一式两份，一份由委托人保存，另一份提交给医院。
委托人签名：__________日期：__________
被委托人签名：__________日期：__________
重症监护授权委托书（2）
甲方因病情危重，特委托乙方全程处理本人在_____________医院治疗期间的医疗事务，并授权乙方在必要时为甲方更换医疗服务。
甲方充分理解其授权行为可能产生的后果，并保证：
1、甲方的授权范围包括但不限于：_________。
2、甲方授权乙方在医疗过程中采取一切必要的措施，包括但不限于：_________。
3、甲方授权乙方及时向甲方报告治疗情况，并配合乙方完成本人在医院的治疗和康复过程。
4、甲方授权乙方在必要时为甲方更换医疗服务，包括但不限于：_________。
5、甲方授权乙方保管并使用甲方的个人证件、医保卡等相关文件。
6、甲方授权乙方在医疗过程中，如需更改医嘱、用药等，有权代表甲方签字确认，并及时通知医院执行。
7、甲方授权乙方在医疗过程中，如遇紧急情况，有权代表甲方立即终止治疗，并通知医院和相关机构。
乙方仅有权在甲方的授权范围内行使上述权利，未经甲方书面同意，乙方不得擅自超越授权范围行事。否则由此产生的所有法律后果由乙方承担。
本授权委托书自签署之日起生效，至甲方治疗结束或甲方授权乙方处理的医疗事务完结时终止。
甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
签订地点：_________
签订时间：_________
重症监护授权委托书（3）
本人（委托人）：
姓名：__________
身份证号护照号：__________
与患者关系：__________
代理人（被委托人）：
姓名：__________
身份证号护照号：__________
与患者关系：___
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