不良事件案例考核专家讲座.pptx

请听题...2024/7/71患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。1.该不良事件类型应为_______，定性为____，伤害程度为___。我院《跌倒护理不良事件汇报工作指导》要求科内组织跌倒不良事件分析讨论：I/Ⅱ级不良事件应在_____内汇报护理部并组织科内讨论；Ⅲ/Ⅳ级不良事件应在_____内组织讨论。答案：跌倒不良事件,不良事件,四级24h,72h不良事件案例考核专家讲座第1页

请听题...2024/7/72患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。2.发生跌倒后，当班护士应该怎样处理？依据案例所提供信息，患者此时跌倒评分可能为___分，最少___评定一次.答案：坠床/跌倒应急预案10，每七天，病情改变时马上重新评定不良事件案例考核专家讲座第2页

患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。3.请您说出跌倒不良事件上报流程请听题...2024/7/73不良事件案例考核专家讲座第3页

请听题...2024/7/74患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。。4.为了预防再次发生跌倒事件，我们能够做哪些努力？（从“人、机、物、法、环”分析）答案：1、提升危机意识，通知患者/家眷跌倒风险及防范办法；2、从人、机、物、法、环等步骤落实跌倒教育预防和预防跌倒办法。不良事件案例考核专家讲座第4页

请听题...2024/7/75患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣传教育。住院期间由老伴照料，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。5.术后第16天，患者诉食欲减退，腹胀，全身乏力，四肢麻木，排尿困难，测得指尖血糖12.8mmol/L。急查血生化示：血K+2.7mmol/L，此时患者可能出现_____。它观察与护理关键点是__________答案：低钾血症。1.观察：低钾表现，注意神志、呼吸及心电图改变，有没有肌无力、呼吸肌麻痹、肠麻痹及软瘫等；2.治疗与护理：⑴静脉补钾：①禁止静脉推注钾；②见尿补钾：尿量＞30ml/h或500ml/d方可补钾；③滴速勿快；补钾速度不超出20mmol/h(0.75g/h)；④静滴钾浓度不可超出0.3%；⑤每日钾生理需要量为3-6g。⑤做好疼痛护理和静脉炎预防⑵口服补钾⑶饮食：指导患者多食肉类、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含钾丰富食物。⑷降低受伤危险：卧床休息，防跌倒防坠床，给予ADL赔偿。不良事件案例考核专家讲座第5页

请听题...2024/7/76患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐步下降后改为口服降糖药，否定高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责