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急性胰腺炎继发胰周感染的早期诊断

【提要】急性胰腺炎继发胰周感染即感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎最严

重的并发症之一。近年来，随着内镜和外科治疗理念及技术的不断进步，IPN的

并发症率和病死率明显下降并已进入平台期。早期诊断IPN并采取针对性的干预

措施，有望成为进一步改善其预后的突破口。

【关键词】急性胰腺炎；感染性胰腺坏死；早期诊断

急性胰腺炎(AP)是最常见的消化系统急症之一，其发病率有年上升的趋

势［1］。10%^20%的AP患者将发展成急性坏死性胰腺炎(acutenecrotizing

pancreatitis,ANP),而这其中又有近1/3的患者会继发感染性胰腺坏死(in

fectedpancreaticnecrosis,IPN)［2］。随着重症医学治疗水平的提高，A

P患者病程早期死于器官功能衰竭的比例渐下降，而后期胰腺坏死积液继发感

染正成为威胁患者生命最主要的原因之一，越来越受到临床关注。近年来，随着

内镜和外科治疗理念和技术的不断进步，尤其是以超声内镜下透壁支架置入及清

创引流、经皮穿刺置管引流、微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术以及视频辅助

下腹膜后清创引流术等各种微创方法为基础的升阶梯策略成为IPN治疗的主流

模式［3-6］,IPN的并发症发生率和病死率已明显下降，但其总体死亡率仍高

达8%、39%,并趋于稳定［7］o因此，如何对AP继发胰周感染进行早期诊断并

采取有针对性的预防性治疗措施，有望成为进一步改善IPN患者整体预后最重要

的突破口之一。本文结合笔者团队的临床实践经验及近期国内外胰腺炎领域的研

究，聚焦IPN的早期诊断，以期对临床后续探索有所启迪。

、IPN早期诊断的现状

IPN主要包括病程早期的急性坏死物积聚(acutenecroticcollection,

AN)继发感染和后期的包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)合并感染［8］。

外科或内镜干预时获取引流液或坏死组织进行病原学检查是诊断IPN的金标准，

及时准确地诊断IPN将为后续采取针对性的治疗提供重要依据。鉴于目前大多数

指南及共识均推荐对IPN进行延迟性干预的治疗策略，早期获取胰腺周围积液或

坏死物进行病原学检查存在较大困难。因而，目前临床上对于IPN的早期判断主

要依靠临床表现、血清炎症标志物、影像学特征以及外周血微生物培养结果等。

ANP患者在病程后期(起病3〜4周后)出现反复发热、腹痛腹胀加重等临床症状,

或出现全身情况恶化，如新发或者加重的器官功能不全等，是诊断IPN的间接证

据，但是这些临床表现往往并不具有特异性。部分学者认为AP患者起病2周内

并不会发生胰周感染，而起病3、4周后出现上述临床症状往往提示感染的发生。

然而荷兰胰腺炎研究小组［9］的多中心研究表明，AP患者从起病至首次胰周感

染的中位诊断时间仅为8do笔者团队在临床实践中也观察到有部分患者在起病1

周内即可发生胰周积液感染，因而单纯根据病程长短来判断IPN的发生显得较为

主观。动态监测白细胞计数、RP、IL-6以及降钙素原(procalcitonin,PT)

等炎症指标的进行性升高对IPN的诊断具有较强的提示作用。研究发现PT虽然

能够对胰周感染进行早期评估，但需要注意的是，PT的高低不仅与感染相关，

也与AP患者器官功能衰竭的发生密切相关［10］。笔者团队通过对既往7年间

连续收治的826例起病72h内入院的AP患者临床资料进行回顾性分析发现，AP

发病早期(48h)出现持续性器官功能衰竭和入院24h内白蛋白降低是AP患者

继发胰周感染的独立危险因素，且器官功能衰竭持续时间越长，发生胰周感染的

风险越iWj[11]o

既往胰周坏死积液细针穿刺抽吸做病原学检查是诊断IPN的标准方式，但因

其属有创性操作且假阴性率较高，故而近年来指南均不推荐常规使用。现阶段影

像学检查对判断感染范围、评估严重程度以及选择后续干预措施具有至关重要的

作用，T检查出现气泡征是诊断IPN的直接证据，然而临床上仅20%左右的IPN

患者影像学检查会表现出气泡征。笔者团队发现，气泡征出现的时间节点和范围

与IPN患者的预后密切相关。AP发病2周内出现气泡征以及气泡征占胰周坏死

面积50%以上往往提示患者预后不良［12-13］o此外，对于临床疑似感染的A

P患者行外周血病原学培养