医院评审护理组.doc

三甲综合医院评审

护理组

三级综合医院评审台账任务分工

分组

医院评审标准实施细则任务分解(章、节、条、款)

备注

护理组

2、4、1、1

3、1、1、1

3、1、2、1★

3、1、3、1

3、1、4、1

3、7、1、1

3、7、2、1

3、8、1、1

3、8、2、1

4、15、3、3

5、1、1、1

5、1、1、2

5、1、2、1

5、1、2、2

5、1、3、1

5、1、4、1

5、1、4、2

5、1、4、3

5、1、4、4

5、1、4、5

5、2、1、1

5、2、1、2、

5、2、2、1

5、2、2、2

5、2、3、2

5、2、5、2

5、3、1、1

5、3、2、1★

5、3、3、1★

5、3、4、1

5、3、4、2

5、3、5、1

5、3、6、1

5、3、7、1

5、3、8、1

5、3、9、1

5、3、11、1

5、3、12、1

5、4、1、1

5、4、2、1

5、4、3、1

5、4、5、1

5、4、6、1

5、5、3、2

C级:条

B级:条

A级:条

条款

评审标准

支撑材料

检查结果

2、4、1、1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。医务部负总责

【C】

1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应得服务流程。(医务部、护理部)

2、有部门间协调机制,并有专人负责。(医务部、护理部)

3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导与各种便民措施。(医务部、护理部、门诊部)

4、有科室没有空床或医疗设施有限时得处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。医务部(护理部、)

1、留观、入院、出院、转科、转院制度及流程(有流程图);

2、部门间协调机制;

3、便民措施(实地查瞧);4、科室没有空床或医疗设施有限时得处理制度与流程(有流程图),处理预案。

【B】符合“C”,并

1、有对员工进行服务流程培训得相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。(护理部、医务部)

2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(护理部、医务部)

1、服务流程培训与再培训制度与记录;

2、督查工作记录。

【A】符合“B”,并

持续改进服务流程有成效。(护理部、医务部)

督导改进记录(实例说明)

3、1、1、1

对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。

医务部、门诊部负总责

【C】

对门诊就诊与住院患者得身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。(护理部、门诊部、医务部)

患者身份识别制度

【B】符合“C”,并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。(医务部、护理部、门诊部、医保科)

病案管理制度体现

【A】符合“B”,并

对提高患者身份识别得正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、lCU、产房、手术室)使用条码管理。(信息科、护理部、门诊部、医务部)

改进记录并实时修订、公布、执行患者身份识别制度,有待信息系统支持。

3、1、2、1

在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确得患者实施正确得操作。

(★)

医务部负总责

【C】

1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认得制度、方法与核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。(护理部、医务部等部门)

2、至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别得唯一依据)。(护理部、医务部、门诊部)

3、相关人员熟悉上述制度与流程并履行相应职责。(护理部、医务部、门诊部)

1、2查对制度与流程、

3、现场提问、查瞧

【B】符合“C”,并

1、各科室严格执行查对制度。

2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(医务部、护理部、门诊部)

监管记录

【A】符合“B”,并

查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。(护理部、医务部、门诊部)

自查记录;督导改进记录

3、1、3、1

完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)得患者识别措施,健全转科交接登记制度。

医务部负总责

【C】

1、患者转科交接时执行身份识别制度与流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间得转接。(护理部、医务部、门诊部)

2、对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者得身份识别与交接流程有明确得制度规定。(护理部、医务部、门诊部)

3、对无法进行患者身份确认得无名患者,有身份标识得方法与核对流程。(护理部、医务部、门诊部)

4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人