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新技术新项目申报表模板正式版
新技术新项目申报表模板正式版
南康区中医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
南康区中医院制
填写说明
本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室,均应如实填报本表。
项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
申报科室应如实填写,不够可另附页。
本表一式两份,一份由科室留存,一份由医务科留存。
南康区中医院
新技术申请表
科室
申请日期
批准日期
实施
日期
项目
名称
性
质
(√)
1、填补国内空白
2、填补省内空白
3、填补市内空白
√填补院内空白
关键词
项目完成人
技术原理
(包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等)
本项目国内、外、省内及县内状况,关键问题及价值
(包括该项技术应用时间、范围、经济性等)
可行性论证报告
技术项目风险性
技术、项目防范措施及应急预案
学科、人员及设备、设施条件
申请开展该项新技术的科室的承诺
科室负责人签名:
年月日
申请科室意见:
科主任签名
年月日
伦理管理委员会审核意见:
委员会主任签名:
年月日
医务科审核意见:
医务科科长签名:
年月日
院领导审核意见:
院领导签名:
年月日
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
南康区中医院新技术、新项目
全程追踪管理表
新技术新项目名称
申报科室
项目负责人
申报日期:年月日
实施时间:年月日
实施方法及内容
目
前
情
况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
完
成
病
例
数
住院号
姓名
性别
年龄
疗效
费用
存在问题
改进措施
评价指标
评价结果
填报时间:年月日
南康区中医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
项目名称
起始时间
已实施时间
个月
申请科室
申请日期
负责人
职称
职务
填补空白
国家级
省级
县级
院级
实施例数
安全性
成功例数
实施例数
成功率
未能成功原因
并发症及处理
科室意见
(安全性、临床效果与经济效应)
签字:
医务科审核意见
主管业务院长意见
备注
项目绩效目标申报表
(年度)
填报单位(盖章)
项目名称
项目属性
新增项目□延续项目□
主管部门
主管部门编码
项目单位
项目负责人
联系
项目起止时间
项目资金申请(万元)
资金总额:
一、财政拨款:其中资源枯竭城市转移支付资金:
二、自有资金:
三、其他:
项目概况
项目立项情况
项目立项的依据
项目申报的可行性
项目申报的必要性
项目实施进度计划
项目实施内容
开始时间
完成时间
1、
2、
……
项目绩效目标
长期目标
年度目标
长期绩效指标
一级指标
二级指标
指标内容
指标值
备注
产出指标
数量指标
质量指标
时效指标
成本指标
…
效益指标
经济效益指标
社会效益指标
生态效益指标
可持续影响指标
社会公众或服务对象满意度指标
……
年度绩效指标
一级指标
二级指标
指标内容
指标值
备注
产出指标
数量指标
质量指标
时效指标
成本指标
…
效益指标
经济效益指标
社会效益指标
生态效益指标
可持续影响
指标
社会公众或服务对象满意度指标
……
其他需说明的问题
预算部门审核意见
(盖章)
年月日
填报人: 联系: 填报日期:
附件1-2
《项目绩效目标申报表》填报说明
一、项目基本情况
1、年度:填写项目单位申请使用项目资金的年份。如:2021年申请2021年项目资金,填写“2021年”;2021年申请本年度项目资金,填写“2021年”。
2、填报单位(盖章):加盖具体填报单位公章。
3、项目名称:按规范的项目名称内容填报。
4、项目属性:分为新增项目和延续项目,在选项“□”中划“√”。
5、主管部门:填写项目主管部门(一级预算单位)全称。
6、主管部门编码:按各级财政部门规定的预算编码填列。
7、项目单位:填写项目用款单位。
8、项目负责人:填写项目用款单位负责人。
9、联系:填写项目用款单位负责人联系。
10、项目起止时间:填写项目整体实施计划开始时间和计划完成时间。
11、项目资金申请:填写项目资金总额,并按资金来源不同分别填写。其中:财政拨款,填写财政预算安排的资金;自有资金,填写单位未纳入财政预算管理的事业性收入资金和
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