新技术新项目申报表模板正式版.doc

新技术新项目申报表模板正式版

新技术新项目申报表模板正式版

南康区中医院

新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

南康区中医院制

填写说明

本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

申报科室应如实填写，不够可另附页。

本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

南康区中医院

新技术申请表

科室

申请日期

批准日期

实施

日期

项目

名称

性

质

（√）

1、填补国内空白

2、填补省内空白

3、填补市内空白

√填补院内空白

关键词

项目完成人

技术原理

（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值

（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

申请开展该项新技术的科室的承诺

科室负责人签名：

年月日

申请科室意见：

科主任签名

年月日

伦理管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

年月日

医务科审核意见：

医务科科长签名：

年月日

院领导审核意见：

院领导签名：

年月日

六、需提供的材料

1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目

全程追踪管理表

新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期：年月日

实施时间：年月日

实施方法及内容

目

前

情

况

新技术新项目的医疗安全性

很好

好

一般

差

新技术新项目的医疗质量

很好

好

一般

差

完

成

病

例

数

住院号

姓名

性别

年龄

疗效

费用

存在问题

改进措施

评价指标

评价结果

填报时间：年月日

南康区中医院

新技术、新项目转为成熟技术申请表

项目名称

起始时间

已实施时间

个月

申请科室

申请日期

负责人

职称

职务

填补空白

国家级

省级

县级

院级

实施例数

安全性

成功例数

实施例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见

（安全性、临床效果与经济效应）

签字：

医务科审核意见

主管业务院长意见

备注

项目绩效目标申报表

（年度）

填报单位（盖章）

项目名称

项目属性

新增项目□延续项目□

主管部门

主管部门编码

项目单位

项目负责人

联系

项目起止时间

项目资金申请（万元）

资金总额：

一、财政拨款：其中资源枯竭城市转移支付资金：

二、自有资金：

三、其他：

项目概况

项目立项情况

项目立项的依据

项目申报的可行性

项目申报的必要性

项目实施进度计划

项目实施内容

开始时间

完成时间

1、

2、

……

项目绩效目标

长期目标

年度目标

长期绩效指标

一级指标

二级指标

指标内容

指标值

备注

产出指标

数量指标

质量指标

时效指标

成本指标

…

效益指标

经济效益指标

社会效益指标

生态效益指标

可持续影响指标

社会公众或服务对象满意度指标

……

年度绩效指标

一级指标

二级指标

指标内容

指标值

备注

产出指标

数量指标

质量指标

时效指标

成本指标

…

效益指标

经济效益指标

社会效益指标

生态效益指标

可持续影响

指标

社会公众或服务对象满意度指标

……

其他需说明的问题

预算部门审核意见

（盖章）

年月日

填报人： 联系： 填报日期：

附件1-2

《项目绩效目标申报表》填报说明

一、项目基本情况

1、年度：填写项目单位申请使用项目资金的年份。如：2021年申请2021年项目资金，填写“2021年”；2021年申请本年度项目资金，填写“2021年”。

2、填报单位（盖章）：加盖具体填报单位公章。

3、项目名称：按规范的项目名称内容填报。

4、项目属性：分为新增项目和延续项目，在选项“□”中划“√”。

5、主管部门：填写项目主管部门（一级预算单位）全称。

6、主管部门编码：按各级财政部门规定的预算编码填列。

7、项目单位：填写项目用款单位。

8、项目负责人：填写项目用款单位负责人。

9、联系：填写项目用款单位负责人联系。

10、项目起止时间：填写项目整体实施计划开始时间和计划完成时间。

11、项目资金申请：填写项目资金总额，并按资金来源不同分别填写。其中：财政拨款，填写财政预算安排的资金；自有资金，填写单位未纳入财政预算管理的事业性收入资金和