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右心衰竭诊疗进展

南京医科大学第一从属医院心内科李新立教授右心衰竭诊疗进展专家讲座第1页

右心衰竭可由心血管系统任何结构或功效异常造成右心室充盈或射血功效受损所引发，它是一个复杂临床综合症。右心室功效障碍常见有以下原因：肺动脉高压先天性心脏病冠状动脉疾病左心衰竭瓣膜性疾病……定义右心衰竭诊疗进展专家讲座第2页

右心衰竭机制及病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右室容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功效障碍或右室负荷过重所致缺血（esp.压力负荷过重）心肌本身病变心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺点Ebstein畸形法乐四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎右心衰竭诊疗进展专家讲座第3页

心室负荷过重（容量或压力）心肌缺血心肌疾病先天性缺点心肌受损或应激反应心室重塑神经激素及细胞因子激活基因表示改变心肌细胞受损右室功效不全收缩功效障碍低心排出量低血压经未闭卵圆孔右向左分流循环系统充血舒张功效不全三尖瓣返流低氧血症心肌缺血循环系统衰竭心律失常左心室收缩及舒张功效不全肺动脉压迫冠状动脉左主干(少见)双心室受累充血性肝肿大（肝硬化危险原因）、肢端水肿、蛋白丢失性肠病右心衰竭病理生理右心衰竭诊疗进展专家讲座第4页

Mechanismsofrightheartfailure.Variousinternalandexternalstimulicanresultinrightheartfailure.Thiscaneventuallyleadtoleftheartfailure,decreasedperfusionandoxygenation,venousstasis,organfailure,andcardiovascularcollapse.JOURNALOFSURGICALRESEARCH:VOL.146,NO.2,MAY15,右心衰竭诊疗进展专家讲座第5页

右心衰竭时左、右心室相互作用：右心室舒张，室间隔左向运动，左心室几何形状改变；同时右心室快速舒张亦造成心包束缚增强(箭头所表示)。上述改变致左心室膨胀性降低、前负荷降低、心室顺应性下降，从而机体心排出量降低。Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,,117:1717-31右心衰竭诊疗进展专家讲座第6页

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右心衰竭临床表现液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩贮备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。右心衰竭诊疗进展专家讲座第11页

右心衰高危原因但无器质性心脏病或心衰症状右室功效障碍或器质性心脏病但无心衰症状右心衰且以前或现在有心衰症状难治性右心衰需特殊干预如患者合并：肺高压(早期)左室异常或瓣膜疾病心肌病或ARVD家族史心脏毒性药品动脉粥样硬化性疾病如患者合并：肺高压先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD无症状性心瓣膜病(三尖瓣、肺动脉瓣)RVMI病史如患者合并：器质性心脏病或右室功效障碍液体潴留疲劳运动耐力减退心悸如患者合并：接收了最大剂量药品或介入伎俩或外科手术治疗后静息状态下仍有显著心衰症状顽固性危及生命心律失常治疗目标：潜在危险原因或疾病干预监测右室功效家族遗传性疾病或基因筛查限制饮酒及禁止使用违禁药品勉励有规律运动治疗目标：A阶段全部办法药品：适当使用ACEI,ARB或β阻滞剂右房内血栓、房颤/房扑、CTEPHPAH患者考虑使用华法林手术或介入：先心病、瓣膜病、肺高压部分患者矫治性手术器械辅助治疗：ICD治疗目标：A,B阶段全部办法药品：利尿剂+/-地高辛手术或介入：先心病、瓣膜病、肺高压部分患者矫治性手术器械或部分患者腔内电生理：电复律或起搏器ICD或消融考虑右心室再同步化治疗治疗目标：A,B,C阶段全部办法收容关心其它：非常规治疗房间隔造口术心脏移植连续正性肌力药品