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护理文书书写规范（电子版）

XXXXXXXXX医院XXXXX;现状;近年来，医患双方矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历统计上。护理统计做为病历一部分，是护理行为正确是否主要依据。是主要法律证据，对处理医疗诉讼有不容置疑举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理统计为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一举证资料。在医疗纠纷中护士会因为统计上差错或缺点，而负担对应法律责任。;卫生部4月1日起施行《电子病历基本规范（试行）》，其中

第一条为规范医疗机构电子病历管理，确保医患双方正当权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制订本规范。

第七条电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗统计。电子病历内容应该按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制订项目名称、格式和内容，不得私自变更。;第八条电子病历系统应该为操作人员提供专有身份标识和识别伎俩，并设置有对应权限；操作人员对本人身份标识使用负责。

第九条医务人员采取身份标识登录电子病历系统完成各项统计等操作并予确认后，系统应该显示医务人员电子署名。

第十条电子病历系统应该设置医务人员审查、修改权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员统计病历，