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医院病案科自查自纠报告

报告人：医院病案科

日期：XXXX年XX月XX日

一、背景介绍

医院病案科作为医院的重要科室，承担着病案管理、质量控制等重

要职责。为进一步提高医院病案质量，加强自查自纠工作，现将本科

室近期自查自纠的情况进行报告。

二、自查自纠内容与方法

本次自查自纠工作主要围绕以下几个方面展开：

1.病案质量管理

通过检查、核对和整理病案资料，发现了在临床诊疗记录、手术操

作记录、医嘱执行记录等方面存在的问题。针对问题，我们采取了以

下措施进行整改：加强医生和护士的培训，提高信息记录规范化水平；

优化病案质量管理流程，建立完善的病案归档和存储制度。

2.病案编码准确性

针对病案编码存在的问题，我们通过人工核查病案资料的方式，对

编码错误进行了及时发现和更正。同时，我们加强了编码员的培训，

提高了编码质量和准确性。

3.医疗费用合规性

在自查中，我们发现部分医疗费用结算存在不合规的情况，如多次

开立和使用相同检验项目、重复收费等。为了解决这一问题，我们加

强了对费用结算流程的监督和审核，建立了医疗费用合规性检查机制，

避免了不必要的费用浪费。

4.违规操作及医疗纠纷风险防控

为降低违规操作和医疗纠纷的风险，我们加强了对医务人员的培训

和警示教育，加强了医疗过程中风险的监控和管控，及时处理医疗纠

纷。

三、自查自纠结果

通过自查自纠工作，我们取得了一定的成效：

1.病案质量得到提升

经过对病案资料的整理和规范，病历记录的完整性和准确性得到了

明显改善，为医务人员的临床决策和医疗质量评估提供了可靠依据。

2.病案编码准确率提高

通过加强编码员的培训和核查，病案编码的准确性得到了提高，避

免了因错误编码而导致的医保报销问题。

3.医疗费用合规性得到保障

优化费用结算流程和建立合规性检查机制，使医疗费用更加规范和

透明，有效减少了不合规费用的发生。

4.医疗纠纷风险得到控制

通过加强风险防控措施，医院的医疗纠纷风险得到了有效控制，提

升了医院的声誉和信誉。

四、改进措施

在自查自纠工作中，我们也发现了一些不足之处，主要表现在：

1.自查自纠工作的频率不够高，需要加强对病案质量的持续监督和

改进。

2.部分医疗档案整理和归档的纪律性不高，需要加强相关人员的培

训和管理，确保病案资料的完整性和安全性。

3.编码员的技术水平还需进一步提升，需要加强培训和互相学习，

使病案编码工作更加准确和规范。

4.进一步加强与其他科室的协作，提升医疗质量和病案管理的整体

效益。

为解决上述问题，我们提出以下改进措施：

1.加强自查自纠工作的常态化，定期对病案质量进行检查和整改，

确保长效管理。

2.强化医务人员的病案管理意识，提高病案质量的重要性和责任感。

3.加强对病案编码员的培训和考核，提高编码质量和准确性。

4.加强病案科与其他相关科室的沟通与合作，建立多学科联合会诊

机制，共同提升医疗质量。

五、结论

通过自查自纠工作，我们发现了一些问题，掌握了一些经验，并提

出了改进措施。在今后的工作中，我们将进一步加强与医务科室的合

作，提升病案管理和质量控制水平，为提供更优质的医疗服务创造良

好的条件。

感谢各位领导和同事对病案科工作的支持和帮助，我们将以更加饱

满的热情和责任心，不断完善与改进病案管理，为医院的发展做出贡

献。