医院病历(过敏性紫癜、XXX.男.11岁).pdf

XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

入院记录

姓名XXX住址大坝乡王谋村四社

性别男入院时间2013/01/21/17:40

年龄11岁记录时间2013/01/21/18:20

民族汉病史叙述者患儿父亲

籍贯M可靠程度可靠

主诉双下肢皮疹1天。

：

现病史：患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮

疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、

鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门

诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二

便未见异常，体重无增减。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术

及外伤史。否认药物、食物过敏史。

个人史：系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时

哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。体格发

育正常，智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。

体格检查

T：36.8℃P：86次/分R：25次/分BP：90/60mmHgW：40kg

发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在

分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分

布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮

肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，

外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，

口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，

听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，

叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹

部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外

生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧

巴彬氏征阴性。

实验室及特殊检查

暂无。

初步诊断：

过敏性紫癜

医师签名：

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

首次病程记录

2013/01/21/18:00

患儿，